神经刺激仪引导腰丛--坐骨神经阻滞麻醉联合右美托咪啶用于下肢手术的价值

霍文静，繆明明，赵昌敏，余 央，谢剑龙

（1.中信惠州医院麻醉科;2.中信惠州医院手术室;3.中信惠州医院骨关节脊柱外科，广东惠州 516006）

下肢手术是目前临床常见的手术，下肢手术患者的麻醉方式选择对于围术期安全有重要影响[1]。腰丛-坐骨神经阻滞作为临床常用的麻醉方式，能减轻患者术后疼痛，且更适合高龄、肥胖、身体状况差、脊柱病变的患者[2]，神经刺激仪通过电生理原理定位神经，神经阻滞定位精确，减少患者神经损伤风险，但局麻持续时间有限，患者易产生应激反应，导致呼吸、循环系统损伤的发生[3]。右美托咪啶是一种新型选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有较好的镇静效果，对患者呼吸影响小，应激反应较轻[4]，但目前缺乏针对右美托咪啶用于神经刺激仪引导腰丛--坐骨神经阻滞麻醉的相关报道，本文旨在研究神经刺激仪引导腰丛--坐骨神经阻滞麻醉联合右美托咪啶用于下肢手术的临床价值，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中信惠州医院2019年6月至2021年4月收治的86例下肢手术患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各43例。观察组男性25例，女性18例；年龄40～70岁，平均年龄（59.24±5.12）岁；身体质量指数（BMI）17～26 kg/m2，平均BMI（22.36±2.41）kg/m2；ASA分级Ⅰ级5例，Ⅱ级18例，Ⅲ级20例。对照组男性22例，女性21例;年龄42～69岁，平均年龄（58.78±6.43）岁；BMI 16～25 kg/m2，平均BMI（21.04±2.94） kg/m2；ASA分级Ⅰ级7例，Ⅱ级19例，Ⅲ级17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究经中信惠州医院医学伦理委员会审核批准。患者及其家属知情并签署知情同意书。纳入标准：经影像学、问诊等综合手段明确为下肢骨折且具备手术指征。排除标准：①存在心律失常史；②存在神经肌肉疾病；③存在严重肝肾及心脑血管疾病；④存在精神类疾病；⑤存在凝血功能障碍；⑥对本研究所用药物存在禁忌证；⑦近期有输血及手术史。

1.2 麻醉方法 对照组患者采取神经刺激仪引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉下手术治疗：术前常规检测患者血流动力情况，并禁食8 h；术前静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL/10 mg）1 mg和舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S计）]5 μg，入室后在手术对侧上肢建立外周静脉通路，30 min内以10 mL/kg静脉输注复方氯化钠。术中维持6～8 mL/kg输液，根据手术时间及出血量调整输液速度。监测患者的血压、心电图、血氧饱和度，戴上面罩吸入纯氧，两组患者均由同一名资深麻醉医师进行神经刺激仪引导腰丛--坐骨神经阻滞；神经刺激仪频率设置为1 Hz，电流1 mA，患肢取侧卧位，取髂嵴连线头侧3 cm、正中线旁开4～5 cm处作为腰丛穿刺点。经股骨大转子与髂后上棘连线中点做一垂直线，该垂直线与大转子--骶管裂孔连线的交点即为坐骨神经阻滞穿刺点，当电流从1 mA降至0.3 mA后仍有相应肌群（刺激腰丛神经时引发股四肌群收缩，刺激坐骨神经时引发腓肠肌收缩，足屈或跖曲）收缩，回抽无血后注入药物，腰丛先后给予1%利多卡因（遂成药业有限公司，国药准字H41023668，规格：5 mL∶0.1 g）10 mL和0.5%罗哌卡因[宜昌人福药业有限责任公司，国 药 准 字H20103636，规格：10 mL∶100 mg(按C17H26N2O·HCl计)]15～20 mL,坐骨神经处先后给予1%利多卡因10 mL和0.5%罗哌卡因10～15 mL。观察组患者采取神经刺激仪引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉下手术治疗（方法同上），另静脉注射右美托咪啶[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg(按C13H16N2计)]，速度控制在0.2 μg/（kg·h）至手术结束。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻药起效及持续时间：包括感觉起效时间、运动起效时间、感觉阻滞时间、运动阻滞时间。②比较两组患者血流动力学指标：通过飞利浦监护仪（上海涵飞医疗器械有限公司，型号：MP60）记录两组患者术前、手术15 min、30 min、术毕时平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。

1.4 统计学分析 通过SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两两比较行独立样本t检验，同组内比较采取配对样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻药起效及持续时间比较 两组患者感觉起效时间、运动起效时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者感觉阻滞时间、运动阻滞时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻药起效及持续时间比较（±s,min）

组别 例数 感觉起效时间 运动起效时间 感觉阻滞时间 运动阻滞时间观察组 43 6.97±1.65 11.96±1.78 993.24±324.21 803.21±165.21对照组 43 7.01±1.58 11.84±1.59 762.64±113.44 620.72±130.68 t值 -0.115 0.330 4.402 5.681 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者血流动力学指标比较 两组患者术前MAP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术后各时点MAP、HR、SpO2与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者手术后各时点MAP、HR、SpO2与术前比较降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者手术后各时点MAP、HR、SpO2水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表2 两组患者血流动力学指标比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：血氧饱和度。

组别 例数MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2(%)术前 手术15 min手术30 min 术毕 术前 手术15 min手术30 min 术毕 术前 手术15 min手术30 min 术毕观察组 43 94.12±12.87 91.32±11.63 89.36±10.03 89.21±9.87 83.04±9.15 79.32±8.31 78.21±8.03 81.24±8.21 97.43±10.82 96.51±10.45 96.21±10.62 97.24±10.79对照组 43 95.22±13.72 85.54±9.32a 84.59±7.36a 82.38±6.82a 82.36±8.21 75.54±6.12a 74.54±6.72a 77.42±7.12a 97.36±10.78 91.47±10.56a91.34±10.34a91.01±10.48a t值 -0.383 2.543 2.514 1.986 0.362 2.402 2.298 2.305 0.030 2.207 2.155 2.716 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

腰丛-坐骨神经阻滞麻醉属于区域阻滞麻醉，坐骨神经能阻断下肢的运动和感觉神经传导疼痛，而腰丛阻滞能阻滞部分骶骨神经及所有腰神经，阻滞神经的部位靠近脊神经根，因此腰丛-坐骨神经联合能提升阻滞效果[5]。在麻醉中引入神经刺激仪，使腰丛-坐骨神经阻滞的定位更清晰，降低下肢手术的麻醉风险，提高穿刺成功率，相比全身麻醉及椎管内麻醉能减轻患者疼痛，缩短患者麻醉时间，减少不良反应。罗哌卡因虽镇痛时间较长，但患者术中易产生应激反应且有术后镇痛的需求[6]。右美托咪啶是α2肾上腺素受体激动剂，有镇静、镇痛、无呼吸抑制、抑制交感神经活性等特点[7]。

本次研究显示，观察组患者感觉阻滞时间、运动阻滞时间长于对照组（P＜0.05），提示神经刺激仪引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉联合右美托咪啶用于下肢手术阻滞时间延长，麻醉效果较好。罗哌卡因脂溶性低，蛋白结合率高，麻醉起效时间、镇痛时间长，但若要延长罗哌卡因的阻滞时间，不能避免术后阿片类镇痛药物的使用，增加了术后护理的难度及术后感染等并发症的发生率[8]。增强外周神经阻滞作用主要是通过中枢镇痛和外周血管收缩，右美托咪啶用于神经阻滞时，能作用于脊髓神经元突触前与后膜的α2受体，抑制肾上腺素释放，促进细胞膜超极化，减少感觉神经递质的产生，阻滞超极化激活阳离子电流可以使神经超极化时间延长，因此神经刺激仪引导腰丛--坐骨神经阻滞麻醉联合右美托咪啶用于下肢手术，可延长阻滞时间，优化阻滞效果[9]。

本研究显示，术后各时间点观察组患者血流动力学指标相比对照组更加稳定，提示神经刺激仪引导腰丛--坐骨神经阻滞麻醉联合右美托咪啶用于下肢手术能稳定血流动力学，减轻疼痛程度。右美托咪啶的呼吸抑制作用轻微，而α2受体具有较高的选择性，其通过激活肾上腺素能受体，使肾上腺素的分泌减少，从而起到阻滞交感神经的作用，镇痛、镇静作用的同时能降低心率、血压。有研究表明，右美托咪啶若注射过快会引起血压升高，使血压缓慢下降、心率降低[10]。本次研究中术中15、30 min及术毕时患者的心率及血压均降低，但所有患者均未出现低血压及低氧血症，考虑与给药方式有关，因此基础心率较低且有心功能障碍的患者慎用右美托咪啶。

综上，神经刺激仪引导腰丛--坐骨神经阻滞麻醉联合右美托咪啶用于下肢手术能稳定患者血流动力学，延长阻滞时间，有一定临床应用价值。