重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣减压术治疗的临床研究

王 彦，王 轩，王大成，杨 格

（1.徐州第一人民医院神经外科；2.徐州第一人民医院重症医学科，江苏徐州 221006）

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）多由车祸、高空坠落等原因导致，由于该病常合并颅内压升高、颅内血肿，病情危急且较为凶险，致死率较高。保守治疗恢复速度相对较慢，因而临床上多采取手术治疗，常规骨瓣开颅术可以快速清除颅内血肿，但由于骨窗面积较小，易导致减压不足、再出血发生风险升高[1]。标准大骨瓣减压术其骨窗范围向前至额骨颧突，下部边缘至颧弓，暴露范围较广泛，可以进行充分减压，进而利于颅内压的降低。本研究主要探讨标准大骨瓣减压术治疗STBI患者的临床效果，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取徐州市第一人民医院2018年1月至2021年1月收治的76例STBI患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各38例。观察组男性21例，女性17例；年龄25～64岁，平均年龄（41.56±10.15）岁；格拉斯哥昏迷（GCS）评分[2]3～8分，平均GCS评分（4.89±1.02）分。对照组男性22例，女性16例；年龄27～66岁，平均年龄（41.83±11.02）岁；GCS评分3～8分，平均GCS评分（4.95±1.24）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经徐州市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：符合《美国第四版重型颅脑损伤救治指南》[3]中关于重型颅脑损伤的诊断标准且具备手术指征。排除标准：①合并颅内肿瘤者；②合并心肝肾功能异常者；③凝血功能不全者。

1.2 手术方法观察组患者行标准大骨瓣减压术，实施全麻，患者仰卧位，将其头部偏向未受伤侧约45°；切口位置选择颧弓上耳屏前大约10 mm，从耳后上方位置跨越顶结节；向前至额部中线的位置，骨瓣面积约12 cm×15 cm，尽量多打开蝶骨嵴处，使得前中颅窝充分暴露；硬脑膜放射状打开后，清除颅内血肿及周围坏死脑组织；硬脑膜减张缝合后，固定骨瓣，放置引流管。术后均给予两组患者常规抗感染等治疗，随访3个月。对照组患者行常规骨瓣开颅术，实施全麻，选择合适的位置行马蹄形骨板开颅，骨瓣面积约（6～10）×8 cm2；开颅后清除血肿及周围坏死的脑组织，去骨瓣减压，随访3个月。

1.3 观察指标①术前及术后3 d采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]（共计42分）及脑功能障碍评分（DRS）[5]（共计30分）评估两组患者神经功能缺损程度及脑功能障碍，评分越高则神经功能缺损程度、脑功能障碍越严重；采用格拉斯哥预后量表（GOS）[2]（共计5分）评价两组患者术后3个月预后情况，评分越高预后恢复越好。②采用颅内压导管法检测两组患者术前及术后3 d的颅内压；术前及术后3 d采集两组患者空腹静脉血4 mL，于离心装置（离心时间：15 min，转速：3 000 r/min）分离血清，通过酶联免疫吸附法检测血清前白蛋白（PA）、髓鞘碱性蛋白（MBP）水平。③记录两组患者术后7 d急性脑膨出、迟发性血肿、脑积水、切口疝发生情况，并发症总发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NIHSS、DRS、GOS评分比较 术前两组患者NIHSS、DRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者NIHSS、DRS评分均降低，且观察组患者上述评分低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者术后3个月GOS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者NIHSS、DRS、GOS评分比较(±s,分)

表1 两组患者NIHSS、DRS、GOS评分比较(±s,分)

注：与术前比，＊P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；DRS：脑功能障碍评分；GOS：格拉斯哥预后量表。

组别 例数 NIHSS评分 DRS评分 术后3个月GOS评分术前 术后3 d 术前 术后3 d观察组 38 31.07±5.69 22.05±3.02* 17.95±5.15 7.51±1.09* 3.98±0.61对照组 38 31.25±5.23 26.51±3.81* 17.89±5.02 9.02±1.32* 3.02±0.84 t值 -0.144 -5.655 -0.051 -5.437 5.701 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者颅内压、血清PA、MBP水平比较 术前两组患者颅内压、血清PA、MBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d两组患者颅内压及血清MBP水平均降低，且观察组上述指标低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；术后3 d两组患者血清PA水平均升高，且观察组患者PA水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者颅内压、血清PA、MBP水平比较(±s)

表2 两组患者颅内压、血清PA、MBP水平比较(±s)

注：与术前比，＊P＜0.05。PA：前白蛋白；MBP：髓鞘碱性蛋白。1 mm Hg=0.133 kPa。

组别 例数 颅内压(mmHg) PA(g/L) MBP(μg/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d观察组 38 31.94±3.56 15.93±2.81* 0.11±0.04 0.29±0.04* 14.66±5.07 4.82±0.89*对照组 38 31.86±4.11 21.75±3.02* 0.12±0.03 0.21±0.05* 14.83±5.21 6.92±1.22*t值 0.091 -8.697 -1.233 7.702 -0.144 -8.572 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率（7.89%）低于对照组（28.95%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

STBI临床表现主要为意识障碍、恶心呕吐、肢体瘫痪，严重时可引发脑疝。该病情进展迅速，如得不到及时治疗可导致死亡。常规骨瓣开颅术可以增加颅内空间，但由于暴露面积较小，对于额叶下部急性硬膜下血肿、广泛脑水肿等治疗效果欠佳，易引发术后切口疝等并发症[6]。

标准大骨瓣减压术骨窗打开范围较广，清除颅内血肿效果较好，能够对出血部位进行有效止血。骨窗处于较低位置，可以充分减轻颞叶面的压力，将蝶骨嵴外侧部打开，解除脑组织压迫，减轻术后脑水肿。由于该手术方式暴露颅中窝底及外侧裂池，可以预防因骨瓣较小而引发术后脑组织发生嵌顿坏死，减少术后并发症的发生。本研究结果显示，术后3 d观察组患者NIHSS、DRS评分均低于对照组，术后7 d并发症总发生率低于对照组，术后3个月GOS评分高于对照组，提示标准大骨瓣减压术可以有效改善STBI患者神经功能缺损及脑功能障碍，预后良好且安全性较高，与何乾等[7]研究一致。PA与颅脑损伤病情严重程度及预后密切相关，当发生颅脑损伤时，引发血清PA水平降低，加重脑细胞损伤。当发生颅脑损伤时血脑屏障受损，神经细胞发生脱髓鞘改变，MBP可经血脑屏障进入血液循环，导致血清MBP水平升高，其水平可以反映脑组织受损严重程度。标准大骨瓣减压术可以彻底清除颅内血肿及坏死脑组织，解除其对脑组织的继发性压迫，恢复颅内受损部位的血液循环，降低颅内损伤程度及颅内压水平，进而升高血清PA水平，降低血清MBP水平。本研究结果显示，术后3 d观察组患者颅内压及血清MBP水平均低于对照组，血清PA水平高于对照组，提示标准大骨瓣减压术可以有效降低STBI患者颅内压水平，改善脑组织受损程度，与罗安志等[8]研究一致。

综上，与常规骨瓣开颅术比较，标准大骨瓣减压术可有效降低STBI患者颅内压水平，改善神经功能缺损及脑功能障碍，且安全性较高，值得临床推广应用。