经产妇不同剂量舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞的分娩镇痛效果比较

那琦，冯娅妮

（中国医科大学 1.北部战区总医院麻醉科，沈阳 110002；2.附属第一医院麻醉科，沈阳 110001）

产妇分娩期间经受的剧烈疼痛常导致产妇出现紧张、焦虑、恐惧等心理［1］。产妇头胎为顺产，二胎仍顺产时产程时间短，宫缩痛剧烈。针对经产妇特点做出快速、行之有效的分娩镇痛，是麻醉医生急需解决的问题。

目前，使用最广泛的分娩镇痛方式是连续硬膜外阻滞，常用方式为罗哌卡因复合镇痛药舒芬太尼联合阻滞，但存在起效慢、大剂量易出现腿部麻木及第二产程无力的弊端。本研究探讨不同剂量舒芬太尼蛛网膜下阻滞用于经产妇分娩镇痛的有效性和安全性，旨在为临床上经产妇实施有效的分娩镇痛提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

收集2019年3月至10月于中国医科大学北部战区总医院产科行分娩镇痛经产妇的临床资料。纳入标准：（1）初产为顺产的经产妇且间隔≤5年；（2）年龄29～35岁；（3）ASA分级为Ⅰ级和Ⅱ级；（4）孕周36～41周；（5）单胎；（6）经产科医生及助产士评估可顺产；（7）宫口≥3 cm并有规律宫缩；（8）自愿行分娩镇痛且无椎管穿刺禁忌证。排除标准：（1）不能配合椎管麻醉；（2）无法配合评分；（3）分娩镇痛期间转为剖宫产；（4）患有严重心、脑、肝、肾等疾病。本研究获得医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

共纳入90例，采用随机数字表法随机分为3组：对照组、舒芬太尼5 μg组、舒芬太尼7.5 μg组，每组30例。3组产妇年龄、身高、体质量、二胎间隔时间、孕周、宫口开大程度比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the general information of three patient groups

1.2 镇痛方法

1.2.1 对照组：采用连续硬膜外分娩镇痛，产妇侧卧位，L3～4间隙行硬膜外穿刺并置管，留置硬膜外腔3 cm，配制药液为0.1%罗哌卡因（H20140763，瑞典AsteaZeneca公司）+0.33%舒芬太尼（01A06151，人福医药集团有限公司）100 mL，首次剂量为12 mL，背景剂量为3 mL，自控剂量10 mL，锁时30 min。

1.2.2 舒芬太尼5 μg组：产妇侧卧位，L3～4间隙行硬膜外穿刺后，单次腰麻针蛛网膜下腔给予5 μg舒芬太尼（50 μg舒芬太尼稀释到10 mL，取1 mL），并留置硬膜外导管，连接硬膜外自控镇痛（patient controlledepidural analgesia，PCEA）泵（药液为0.1%罗哌卡因+0.33%舒芬太尼100 mL，仅设自控给药，15 mL/次，锁时30 min）。

1.2.3 舒芬太尼7.5 μg组：产妇侧卧位，L3～4间隙行硬膜外穿刺后，单次腰麻针蛛网膜下给与7.5 μg舒芬太尼（50 μg舒芬太尼稀释10 mL，取1.5 mL），留置硬膜外导管，连接PCEA泵（药液为0.1%罗哌卡因+0.33%舒芬太尼100 mL，仅设自控给药，15 mL/次，锁时30 min）。

1.3 观察指标

观察各组产妇实施分娩镇痛后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分＜3分所用的时间［2］，给药到宫口开全时间，PCEA泵药总量；给药后30 min、60 min VAS评分，宫口开全时VAS评分；新生儿Apgar评分［3］、脐动脉血pH值［4］，第二产程时间；开全时改良Bromage评分［5］，药物不良反应（恶心、皮肤瘙痒、呕吐、尿潴留、下肢麻木等）发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 3组镇痛效果比较

结果显示，与对照组、舒芬太尼5 μg组比较，舒芬太尼7.5 μg组药物起效时间、宫口给药到开全时间明显缩短，PCEA泵注药量明显减少，差异均有统计学意义（均P＜ 0.01），见表2。

表2 3组镇痛效果比较Tab.2 Comparison of the analgesic effects in the three groups

VAS评分结果显示，3组给药后30 min时VAS评分差异有统计学意义（F=19.681，P＜ 0.001），其中舒芬太尼7.5 μg组VAS评分明显低于对照组（P＜ 0.001）；VAS评分对照组、舒芬太尼5 μg组比较差异有统计学意义（P＜ 0.001），而舒芬太尼5 μg组、舒芬太尼7.5 μg组比较无统计学差异（P=0.632）。3组给药后60 min时VAS评分差异有统计学意义（H=62.966，P＜0.001），对照组、舒芬太尼5 μg组VAS评分均高于舒芬太尼7.5 μg组（均P＜ 0.001），而对照组、舒芬太尼5 μg组之间差异无统计学意义（P=0.439）。3组宫口全开时VAS评分差异有统计学意义（H=74.841，P＜ 0.001），与对照组、舒芬太尼5 μg组比较，舒芬太尼7.5 μg组VAS评分明显降低（均P＜ 0.001），而对照组、舒芬太尼5 μg组之间差异无统计学意义（P=1.000），见表3。

表3 3组给药后30 min、60 min时及宫口全开时VAS 评分比较Tab.3 Comparison of the VAS scores in the three groups at 30 min and 60 min after delivery analgesia and at full cervical opening

2.2 3组新生儿 Apgar评分、第二产程时间和血气pH比较

结果显示，3组新生儿出生1 min、5 min Apgar评分，第二产程时间和血气pH比较差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表4。3组新生儿出生10 min Apgar评分均为10分。

表4 3组分娩情况比较Tab.4 Comparison of the three components of delivery in the three groups

2.3 3组不良反应发生情况比较

结果显示，3组改良Bromage评级比较差异无统计学意义（P=0.318）。与对照组、舒芬太尼5 μg组比较，舒芬太尼7.5 μg组下肢麻木、恶心、尿潴留发生率明显减少（均P＜ 0.05），而对照组、舒芬太尼5 μg组比较无统计学差异（均P＞ 0.05）。见表5。

表5 3组不良反应发生情况比较Tab.5 Comparison of the occurrence of adverse reactions in the three groups

3 讨论

临床上腰硬联合麻醉具有起效迅速，麻醉效果确切，减少麻醉药物用量等优点，有效避免了持续给药时由于个体差异而引起的药物过量问题，从而确保了患者早日恢复正常运动功能，并且符合“快速康复”理念。舒芬太尼具有易通过血脑屏障及细胞膜、亲脂性高等特点，具有麻醉起效快、镇痛效果好、持续时间长等优点，且对血流动力学影响弱，小剂量使用患者呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率低，镇痛效果是芬太尼的四倍多，因此是目前理想的分娩镇痛药物之一［6-7］。已有研究［8-9］发现，经产妇分娩过程中中度疼痛发生率明显低于初产妇。与初产妇比较，经产妇宫颈管较短，第一产程平均为6～8 h，第二产程一般在1 h以内，宫颈扩张比较快，宫缩强度更大、急产率高，并且经产妇常伴有产前焦虑恐惧。因此，采取起效迅速、用药量少、作用时间短等腰硬联合麻醉下分娩镇痛对于经产妇更有优势。

本研究结果显示，经产妇实施腰硬联合麻醉阵痛效果更佳，镇痛所需时间缩短；7.5 μg舒芬太尼能产生较好的镇痛效果，具有减少药物泵入、不良反应少、对胎儿影响小等优点。VÄÄNÄNEN等［10］研究舒芬太尼和芬太尼在腰硬联合麻醉下20 min中内对孕妇分娩镇痛的影响，选用的舒芬太尼剂量为5 μg，其原因是经产妇舒芬太尼半数有效量（median effective dose 50，ED50）和95%的有效药物剂量（median effective dose 95，ED95）的剂量分别是2.6 μg和8.9 μg。MANOUCHEHRIAN等［11］研究舒芬太尼对分娩镇痛的效果所选用的剂量为7.5 μg，结果显示该剂量安全性高、起效迅速，并且镇痛时间长。因此本研究选择舒芬太尼剂量（5 μg、7.5 μg）在安全范围之内。

本研究结果显示，与对照组、舒芬太尼5 μg组比较，舒芬太尼7.5 μg组减少麻醉药物的用量、降低经产妇疼痛，并且缩短第二产程和宫口开全所用的时间，减少经产妇分娩过程中不良反应的发生，表明在蛛网膜下腔缓慢注射7.5 μg舒芬太尼能产生良好的镇痛效果，基本满足经产妇分娩镇痛的需求。国内WANG等［12］进行临床研究发现腰硬联合麻醉下使用舒芬太尼能够缩短总产程时间，产生镇痛效果所用时间明显短于硬膜外麻醉，与本研究结果基本一致。

另外，本研究结果显示，与对照组比较，5 μg舒芬太尼组缩短总产程时间、药物用量和不良反应发生率比较无统计学差异（均P＞ 0.05），表明5 μg舒芬太尼不能达到理想的镇痛效果，从而增加了罗哌卡因的用量。

本研究结果显示，3组新生儿的 Apgar 评分以及血气分析无统计学差异。POMA等［13］报道蛛网膜下腔注射舒芬太尼（3～5 μg）对子宫收缩影响小、起效更为迅速，并不会增加新生儿的并发症。赵岩等［14］研究蛛网膜下腔注射舒芬太尼和芬太尼效果比较时所用到的舒芬太尼剂量为7.5 μg，结果显示新生儿的Apgar评分未见异常。EVERAERT等［15］研究硬膜外和蛛网膜下腔注射舒芬太尼的差异，发现蛛网膜下腔注射舒芬太尼（7.5 μg）可能会引起胎儿胎心率的异常，但是在分娩和新生儿的结局上并无差异，与本研究结果基本一致。

综上所述，蛛网膜下腔注射7.5 μg舒芬太尼对经产妇分娩可起到快速的镇痛作用，并且能够减少其他药物的应用，缩短产程，不良反应发生率低，对产妇及新生儿影响小。本研究的不足之处：样本数量少，未进行胎儿胎心率监测与比较。今后要增加样本量，更加细化经产妇分组及观察指标，制定出最适合经产妇蛛网膜下腔注射舒芬太尼的分娩镇痛标准。