全过程呼吸道管理方案在慢性鼻窦炎合并哮喘患者行鼻内镜手术中的应用

杨 光 任晓波▲ 李秀雅 王昌青 张 媛

1.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730；2.首都医科大学附属北京同仁医院鼻过敏科，北京 100730

慢性鼻窦炎和哮喘常相伴发生，鼻窦炎患者中哮喘患病率为34%～58%，明显高于哮喘5%～10%的总体患病率，即使未诊断哮喘的许多慢性鼻窦炎患者也具有气道高反应性，研究表明，鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎最有效的方式之一，鼻内镜术后鼻窦炎患者的哮喘症状也有不同程度的缓解[1-8]。但是全麻手术进行气管插管时容易刺激呼吸道黏膜，加之手术各种激发因子作用于支气管，患者气道呈高反应性，容易出现可逆性的呼吸道阻塞，从而诱发哮喘[9-11]；除此之外，术后鼻分泌物、渗血的倒流，也增加了哮喘的发生概率，严重者甚至可危及患者生命[12-13]。因此，为了保证慢性鼻窦炎合并哮喘患者行鼻内镜手术围手术期的护理安全，本研究在文献查阅、专家咨询及经验总结的基础上，制订出一套全过程呼吸道管理方案应用于患者的气道护理，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选择2018 年1 月至12 月首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科行鼻内镜手术的慢性鼻窦炎合并哮喘的116 例患者作为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组2012 年制订的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》[14]中的诊断标准；②符合2008 年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的《支气管哮喘防治指南》[15]诊断标准；③全麻下行鼻内镜手术；④年龄≥18 岁；⑤知情同意，愿意参与本研究。排除标准：①哮喘急性发作；②合并严重心血管疾病、肝肾功能损害或恶性肿瘤；③过敏体质；④合并精神疾病或认知功能障碍。依据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各58 例。对照组男44 例，女14 例；年龄25～74 岁，平均（42.48±10.89）岁；鼻窦炎平均病程（4.52±1.73）年；哮喘平均病程（5.91±3.83）年。观察组男38 例，女20 例；年龄23～64 岁，平均（43.91±12.90）岁；鼻窦炎平均病程（5.10±2.08）年；哮喘平均病程（6.90±3.77）年。两组性别、年龄、鼻窦炎病程、哮喘病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 护理方法

对照组采用常规鼻内镜围手术期护理方案进行观察及护理，包括入院宣教，术前讲解注意事项、做好全麻手术准备、术日晨遵医嘱携带可快速缓解哮喘症状的药品入手术室，术后做好生命体征监测、伤口及病情观察。

观察组采用全过程呼吸道管理方案进行观察及护理[16-23]。（1）入院宣教及术前呼吸道管理内容：①预防呼吸道感染。定时监测生命体征；病室定时通风换气；加强宣教，告知患者避免感冒。②避免接触过敏原。避免接触已明确的过敏原；不食用可诱发哮喘的食物；室内不摆放鲜花等植物、尽量避免使用布艺及皮毛制品；不去人多、空气污浊的地方，不吸烟。③术前用药指导。坚持规律使用药物，不随意停药；快速缓解哮喘症状的应急药物应随身携带。术晨遵医嘱预防用药，携带可快速缓解哮喘症状药品入手术室、术后带回。（2）术中呼吸道情况追踪：了解术中情况，重点关注麻醉插管是否顺利、有无呼吸道异常及出血等情况。（3）术后呼吸道管理：①体位护理。全麻鼻内镜术后2 h，患者清醒后遵医嘱抬高床头30°。②呼吸观察。随时巡视，加强呼吸观察，如出现呼吸急促、喘气费力、呼气延长、胸廓起伏幅度增高等哮喘先兆时，应立即通知医生处理。③缺氧观察。重点关注面色、口唇、甲床等颜色，及时发现缺氧状况，为氧气治疗提供依据。④出血观察。观察鼻腔伤口有无出血；避免打喷嚏以防鼻腔填塞物脱落引起出血。⑤用药指导。密切观察用药时有无皮肤红疹、瘙痒及哮喘等症状，不使用阿司匹林等非甾体类药物。⑥哮喘发作紧急处理。过敏原明确，立即脱离过敏原；半坐卧位，吸入可速效缓解哮喘症状药物；必要时遵医嘱吸氧、静脉输入药物对症治疗。此外，患者保持情绪稳定、掌握哮喘急性发作简单处理方法，也是术后呼吸道管理的重要内容。

1.3 观察指标

（1）围手术期哮喘发生率：分别计算两组患者术前、术后哮喘发生率。评价时间为手术当日及术后3 d，由责任护士记录。（2）哮喘感知控制力：干预前后采用常玉霞等[24]翻译的中文版哮喘感知控制力问卷（(perceived control of asthma questionnaire，PCAQ）进行评估，问卷涉及心理控制源、自我效能感、习得无助感三方面，共11 个条目，采用Likert 5 级评分，按完全不同意、不同意、无意见、同意、完全同意，依次赋分1、2、3、4、5 分，其中4 个条目（条目3、8、9、11）为反向计分，总分为11～55 分，得分越高说明患者对哮喘控制力越好。该问卷Cronbach’α 系数为0.854，平均CVI 为0.952，具有良好的信效度。评价时间为入院当日及术后3 d，由课题组固定成员统一发放问卷、指导患者填写、回收并检查问卷完整性。问卷有效率及回收率均为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期哮喘发生率比较

两组干预前均未发生哮喘；干预后观察组哮喘发生率[2（3.45%）]低于对照组[8（13.79%）]，差异有统计学意义（χ2=3.940，P=0.047）。

2.2 两组干预前后哮喘感知控制力总得分比较

干预前两组哮喘感知控制力总得分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，两组哮喘感知控制力总得分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后哮喘感知控制力总得分比较（分，）

表1 两组干预前后哮喘感知控制力总得分比较（分，）

注：与本组干预前比较，aP <0.05

2.3 两组干预前后哮喘感知控制力各维度得分比较

干预前两组哮喘感知控制力各维度得分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后两组心理控制源、自我效能感、习得无助感得分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后哮喘感知控制力各维度得分比较（分，）

表2 两组干预前后哮喘感知控制力各维度得分比较（分，）

注：与本组干预前比较，aP <0.05

3 讨论

3.1 全过程呼吸道管理方案能有效降低患者术后哮喘的发生率

对照组8 例患者术后出现哮喘症状：2 例无明显诱因、3 例因频繁打喷嚏、3 例因紧张引发哮喘；观察组2 例患者术后出现哮喘：1 例无明显诱因、1 例因过度紧张出现哮喘。观察组因紧张所致哮喘例数较对照组减少，无因频繁咳嗽、打喷嚏引发哮喘案例；1 例患者无明显诱因于返回病房半小时内出现气促、胸闷等哮喘先兆，护士及时发现并立即通知医生，遵医嘱给予氧气吸入及对症处理，避免了哮喘的急性发作。因此全过程呼吸道管理方案的实施，不仅有助于护理人员及时发现患者术后呼吸道异常表现，而且连续性的健康教育也能使患者更好地掌握注意事项、缓解紧张及焦虑，从而有效降低这类患者术后哮喘发生率。两组患者术前均未发生哮喘，分析原因笔者认为两组患者均有哮喘病史，为了能够顺利进行手术，两组患者术前都非常重视气道情况，加之没有全麻插管、鼻分泌物增多对呼吸道的刺激，所以两组患者术前无哮喘发生。

3.2 全过程呼吸道管理方案能提高患者哮喘感知控制力

哮喘感知控制力[25]是指患者对自己处理哮喘能力的认知，它是一种心理因素，在个体生活中发挥重要作用，可以影响患者对疾病的态度，也决定患者自我控制哮喘的行为。两组患者干预后哮喘感知控制力总得分均高于干预前，提示哮喘感知控制力是可以习得的，健康教育对于提高患者哮喘感知控制力是行之有效的措施[26]；观察组干预后哮喘感知控制力总得分优于对照组，显示全过程呼吸道管理方案可以有效提高患者的哮喘感知控制力，因为该方案的实施不仅可以教会患者预防哮喘，而且还教会他们哮喘发作时的处理方法，增强了患者对于疾病管理的信心，从而提高了患者配合度和哮喘感知控制力。两组患者干预后哮喘感知控制力各维度得分均高于干预前，结果亦再次显示哮喘感知控制力的可习得性及健康教育在提高患者哮喘感知控制力中的重要性；观察组干预后哮喘感知控制力各维度得分均高于对照组，提示全过程呼吸道管理方案通过健康教育、细化呼吸道观察内容等方式，在哮喘感知控制力3 个方面均取得了理想效果。因此，综合两组哮喘感知控制力总得分及组间各维度得分比较，可以看出与常规鼻内镜围手术期护理方案比较，全过程呼吸道管理方案在提高患者哮喘感知控制力方面效果更为突出。

综上所述，全过程呼吸道管理方案重视诱发哮喘各种因素，针对鼻内镜手术可能发生哮喘的环节进行梳理，通过健康教育、加强观察等方式细化慢性鼻窦炎合并哮喘患者行鼻内镜手术的呼吸道管理内容，可以达到降低患者术后哮喘发生率、提高哮喘感知控制力的目的。本研究将该方案应用于慢性鼻窦炎合并哮喘行鼻内镜手术的患者中，取得了良好效果，值得临床进一步推广使用。