个性化预见性护理对血液透析中低血压发生率的影响

马小梅，董晓燕，胡娟娟，闫菊玲，马志强

（兰州大学第一医院东岗院区，甘肃 兰州 730000）

透析中低血压（Intradialytic Hypotension，IDH）是血液透析（Hemodialysis HD）常见的急性并发症，其发生率在20%以上[1]。IDH 除了影响患者血液透析的顺利进行，导致提前下机，降低透析疗效外，还可能导致患者心脑等重要器官受损，影响患者生存质量，是透析患者预后不良的重要因素，有研究[2-3]表明IDH 是透析患者死亡风险增加的独立危险因素，且死亡率与并发IDH 的频率呈正相关[4]，因此，IDH 的预防护理尤为重要。本研究在血液透析治疗中采取个性化预见性护理干预，有效降低了IDH 的发生率和提前30min 下机率，提高了透析疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取自身对照法，选取在兰州大学第一医院进行血液透析的30 名患者为研究对象。其中男性17名，女性13 名，平均年龄（57.38±17.34）岁；周透析次数(2.78±0.65)次，平均病程(9.32±3.42)年。自2019年5 月—2020 年4 月对上述透析患者在常规护理的基础上应用个性化预见性护理干预，以此作为研究组；回顾患者2018 年5 月—2019 年4 月透析中的低血压、提前30min 下机、护理满意度数据，以此作为对照组。

纳入标准：①2018 年5 月—2020 年4 月持续在医院进行透析的患者；②每周透析治疗2～3 次、每次3～4h 的规律透析；③患者无急性心脑血管疾病及严重肝功能受损。

1.2 透析中低血压的诊断标准

血液透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低＞10mmHg。符合以上之一并出现头痛、恶心、呕吐、抽筋、晕厥等低血压症状，需进行临床干预者，诊断为透析中低血压[5]。

1.3 方法

1.3.1 透析方法

使用日机装DBB-27C 机，透析器膜为聚砜膜，透析器有效膜面积1.5m2，采用碳酸氢盐透析液。透析中设钠浓度曲线图138～143mmol/L，透析液温度为36.0～37.0℃，血流量220～280mL/min。

1.3.2 常规护理措施

采取标准血液透析，透析期间给予监测并控制体重，合理饮食；遵医嘱合理服用降压药；严格环境护理及无菌操作。

1.3.3 个性化预见性护理措施

①健康教育:通过语言、宣传手册等对患者及家属进行血液透析流程及饮食注意事项的讲解，嘱其在透析前控制水钠的摄入；针对透析患者病程长、费用昂贵，易出现抑郁、恐惧、绝望等消极情绪，在分析患者心理状况、家庭、文化背景基础上，及时给予心理疏导，在透析治疗过程中通过巡视，及时了解患者心理情绪变化，针对性地给予疏导、安慰和鼓励；②合理运动：嘱患者平时居家进行体位适应训练，即：上身抬高30°，脚下垫枕抬高至15°仰卧位，2 次/d，20～30min/次；透析期间每周进行2～3 次骑自行车运动或活户外散步，根据自身感受决定训练强度，以不感到疲劳为宜；透析中行握力训练，即：双手交替捏握力球，5s/次，每手完成20 次；透析结束后，嘱患者缓慢起床，先静坐5～10min 后再下床；③正确确定干体重：准确测定患者干体重是评价透析效果的重要指标。根据影像学心影大小，结合患者透析中、透析后症状表现确定其干体重，并根据营养、水肿情况予以调整，体重增加控制在1kg/d 以下，每小时超滤控制在1%干体重以下，每次超滤量小于体重4%～5%；④透析中进食干预:透析前指导患者适量进食，对透析中确定需要进食的患者，可在透析开始的1～2 h 给予饼干、巧克力等，同时避免大量进食；对血压较低的患者，应禁止透析中进食；⑤密切观察病情：对糖尿病肾病患者透析前2h 测1 次血糖，对于血糖低于6mmol/L 的患者给予对症处理，30min 后复测1 次，若无改善，静注20mL 的50%葡萄糖；透析中注意发现恶心、头昏、胸闷不适、打哈欠、冒冷汗等透析中低血压的先兆症状，尤其对于老年患者，因其可能出现无症状低血压，在透析中，每30min 进行1 次血压、呼吸、脉搏测量，并密切关注患者主观感受。一旦发生透析中低血压，嘱患者平卧，头低位，降低超滤量或停止超滤并采取措施补充血容量；⑥透析方案调整：针对不同的患者，采取包括可调钠透析、低温透析、序贯透析等不同透析方案，预防透析中低血压的发生。对糖尿病肾病患者、有低血压倾向的患者采取可调钠透析；对心血管功能不稳定的中老年患者采取低温或联合可调钠透析；对血压不稳定、体重增加过快的患者采取序贯透析。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 IDH 发生率

IDH 发生率为IDH 发生例数/总透析例数×100%。记录2019 年5 月—2020 年4 月的IDH 发生率，与2018 年5 月—2019 年4 月的IDH 发生率进行比较。

1.4.2 提前30min 下机率

因IDH 提前30min 下机率为实际下机例数/总透析例数×100%。

1.4.3 护理满意度

每次透析结束后由患者使用放置在治疗室门口的护理满意度评价仪对该次透析护理服务进行评价，该评价仪分不满意、基本满意、满意3 个评价等级。满意度=（基本满意+满意）/评价总次数×100%。

1.5 统计学处理

使用SPSS 20.0 软件对结果数据进行统计分析，计数资料用%表示，用χ2检验，当P＜0.05 时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IDH 发生率、提前30min 下机率比较

干预前总透析例数为4471 例，IDH 发生率为25.45%，干预后总透析例数为4529 例，IDH 发生率为12.74%，干预后IDH 发生率明显低于干预前；干预后提前30min 下机率明显少于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后IDH 发生率、提前30min 下机率比较[n（%）]

2.2 护理满意度比较

干预后护理满意度明显高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 透析中低血压发生机制及原因

IDH 发生的机制复杂[6，7]。目前认为IDH 的发生机制主要包括有效循环血容量减少和外周血管阻力降低[7-8]。①有效循环血容量减少是导致IDH 发生的主要因素。血液透析的作用是清除血液中的过多水分和毒素。在清除水分时，血管外组织间液会再充盈到血管内，以维持有效循环血量，若组织间液来不及代偿性充盈血管，有效血容量就会不足，从而导致心室充盈量和心室排血量减少，并发IDH[9]。另外毒素的清除会降低血浆晶体渗透压，水分由细胞外向细胞内转移，亦会导致IDH 的发生；②当有效循环血容量减少时，外周血管不能及时收缩是导致IDH 发生的另外一个主要因素；③除了上述因素之外，糖尿病肾病患者、外周血管收缩功能下降、自主神经病变、心血功能异常、透析中的体温、血管加压素缺乏、营养不良均可导致IDH 的发生[10]。

IDH 的发生受多种因素影响，如透析时间长、体质指数(BMI)大、超滤量大、难以达到目标体重量、基础血压低、透析液温度高等[11]。不同的研究结果不尽完全一致，李媛媛等[2]的研究认为主要包括女性、高龄、长期透析、超滤率过高，潘璐璐等[6]的研究认为包括高龄、高超滤率、低血浆白蛋白水平、高低密度脂蛋白-胆固醇水平，上述危险因素概括起来讲，都与引起血流动力学的改变有关。这些导致IDH 发生的危险因素中，除了性别、年龄、基础血压外，都是可以通过采取预防措施予以避免的。

3.2 个性化预见性护理可以有效降低IDH 的发生率和提前30min 下机率

本研究结果表明，通过采取个性化预见性护理干预后，IDH 发生率由干预前的25.45%降低为12.74%，提前30min 下机率由干预前的11.30%下降到9.34%，主要原因在于个性化预见性护理措施避免或降低了IDH 发生的危险因素。①患者对疾病认知不足、负性情绪对IDH 产生具有一定诱发作用，研究[12]表明认知行为干预可以降低IDH 的发生，提高其生活质量。本研究对患者进行针对性健康教育和心理疏导，增加了患者对透析治疗的认知水平和遵医行为，增强了治疗依从性；②运动疗法对IDH具有预防作用得到多个研究证实[13-14]。ChenjiT 等[15]认为进行低强度运动对维持性血液透析患者是安全有效的，朱礼阳等[16]的研究表明透析间期计划性运动及体位适应性训练能够提高患者耐力和心肺功能，减少IDH 的发生，梁让等[8]认为透析中运动是血液透析患者进行运动的一种可行形式，其优点在于与医护人员可以对其进行运动指导和监督，而且安全性相对较高。本研究指导患者居家进行适量强度的运动及体位训练，既利于患者身体机能改善，又利于增强患者长时间透析体位的适应能力。在透析中指导患者进行握力训练，一方面增加了对上肢肌群的肌力锻炼，另外还可以增强心血管系统的适应性[8]，促进血液回流，预防了IDH 的发生；透析结束后缓慢起床，预防了体位性低血压的发生；③饮食指导保证了患者蛋白质、热量等营养的摄入，降低了因透析中进食导致胰岛素分泌过多，血液重新分布到胃肠道诱发IDH；控制水钠摄入降低了因透析时超滤量大导致IDH 的发生，也避免了因水钠储留过多引发心衰;④透析模式不是一成不变的，研究[17-19]表明选择合适的透析模式对预防IDH极其重要，对于不同的患者，根据其耐受性选择单一或多种联合透析方法，以提高透析疗效，降低IDH 的发生。本研究针对不同患者发生IDH 的危险因素，采用不同的透析方式，目的是通过预防有效循环血容量减少及外周血管扩张，减轻对身体机能和心血管系统的负荷，从而达到避免或降低IDH 发生的效果。

3.3 个性化预见性护理可以提升护理满意度

患者满意度是开展优质护理服务的首要目标，也是衡量护理质量的核心指标。患者护理满意度的指标较多，韩褀等[20]的研究显示患者护理满意度最低的指标包括心理护理、服务态度、护士工作技能等，因此，对护理质量满意度较低的指标进行改进是提升患者护理满意度的重要途径[21]。本研究中个性化的心理疏导、健康宣教、饮食指导，均有利于建立和谐的护患关系，提高了患者就医舒适度，护理满意度随之得到提升。

综上所述，血液透析中低血压是血液透析常见并发症，其发生是由多种因素综合作用所致，护理人员在详细了解每位患者的既往病史、身体机能、基础血压等情况的基础上，通过充分评估，准确识别IDH 高危人群并给予个性化预见性干预，可以有效降低透析中低血压的发生率和提前30min 下机率，提高透析疗效和患者护理满意度。