温肾健脾调枢法治疗腹泻型肠易激综合征脾肾阳虚证患者疗效分析*

牛 然，曹 增，孙晓红，张旖晴，刘 涛，苏晓兰，刘 倩，蒋天媛，魏 玮

(中国中医科学院望京医院脾胃病科，北京100102)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)的发病机制与神经-内分泌-免疫调节系统异常应答、内脏高敏感性和肠道菌群失调等相关。患者主要临床症状表现为腹痛、大便性状的改变、排便次数异常等。确诊IBS需排除器质性疾病，故在疾病的诊疗过程中，患者需经历频繁的辅助检查、多次复诊、缺乏特异性治疗药物等，严重影响其生活质量[1]。IBS患者在消化专科门诊就诊的比例达20%～50%且呈逐年上升趋势[2]。在我国，腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominat irritable bowel syndrome，IBS-D)的患病率最高[3]。中医药治疗IBS-D从天人合一的整体观念、五脏六腑统一整体的概念出发，辨病与辨证结合，针对本病的病机病因整体治疗，在缓解临床症状、改善和提高生活质量、降低复发率等方面着手，发挥中医药治疗IBS-D的优势。IBS-D是中医治疗的优势病种之一，显示了良好的中西医结合治疗前景。本研究旨在观察温肾健脾调枢法联合匹维溴铵治疗脾肾阳虚型IBS-D患者的疗效，且与单纯口服匹维溴铵患者进行比较，探讨温肾健脾调枢法的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月至2020年3月就诊于本院的脾肾阳虚型IBS-D患者68例作为观察对象。纳入标准：(1)符合功能性胃肠病罗马Ⅳ中IBS-D诊断标准[4]并符合《中国肠易激综合征专家共识意见(2015)》诊断标准[5]。根据就诊顺序采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组34例。治疗组男17例，女17例，平均年龄(45.50±11.70)岁；对照组男12例，女22例，平均年龄(47.74±10.97)岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

脾肾阳虚证型诊断参照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]中的证型标准，拟纳入病例须符合，主症：①腹痛即泻，多晨起时发作；②反复发作腹痛，以腹部冷痛为主，得温痛减；次症：①腰膝酸软；②食欲不振；③形寒肢冷；④疲倦乏力。舌脉：舌质淡体胖大，苔白；脉沉或细。其中主症2项加次症2项及以上须符合以上标准，结合舌脉。诊断前症状出现至少6个月，近3个月内平均每周至少发作1次；(2)年龄为18～70岁的患者，性别不限；(3)患者入组前4周内未服用同疾病相关药物；(4)告知患者及其家属，同意签署知情同意书；(5)具有一定阅读能力，能保证配合治疗、随访。排除标准：(1)感染性、全身性中毒、恶性肿瘤等引起的特异性腹泻患者；(2)对本研究所用药物不耐受或过敏者；(3)正在或需要继续使用可能影响本临床观察的药物者；(4)同时合并严重肝、肾、心脑血管、造血系统等功能障碍者；(5)处于孕期、备孕期和哺乳期的女性。

1.2 方法

1.2.1对照组

服用匹维溴铵片，餐前30 min口服，每次1片，每日3次，疗程4周。

1.2.2治疗组

在对照组治疗基础上采取温肾健脾调枢法，服用方药组成：肉豆蔻30 g，补骨脂30 g，五味子9 g，吴茱萸9 g，黄芪30 g，白术15 g，郁金18 g，生姜10 g，大枣10 g；根据患者的具体表现适量调整临症药量，处方药物由中国中医科学院望京医院配方颗粒药房提供。服用方法：热水冲服，每次服用1格，早晚2次服用。疗程4周。

1.2.3观察指标

(1)中医证候积分表：分别于治疗前、后记录评分1次，依据《中药新药治疗泄泻的临床研究指导原则》和《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》，按症状评级分为无、轻度、中度、重度，评价患者的主要症状，包括腹痛、腹泻、畏寒肢冷，分别计为0、2、4、6分；次要症状，包括腰膝酸软、疲倦乏力、食欲不振，分别计为0、1、2、3分，见表1。(2)分别依据两组患者粪便性状、排便次数进行评分。排便次数评分标准：0～2次/天，计为0分；3～4次/天，计为1分；5～6次/天，计为2分；≥7次/天，计为3分。粪便性状评分依据Bristol分类：大便正常或成形(Bristol 4型)，计为0分，基本成形烂便(Bristol 5型)，计为1分，不成形糊状便(Bristol 6型)，计为2分，水样便(Bristol 7型)，计为3分，见表2。(3)精神心理状态评价，SAS(焦虑自评量表)与SDS(抑郁自评量表)测定：分别于治疗前、后记录评分1次，SAS标准分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑，SDS标准分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁，见表3。(4)肛温监测：入组后未治疗前于早晨起床前用肛门体温计测量肛温并记录，治疗后停药第1天早晨起床前再次用同一个肛门体温计测量肛温，并记录，见表4。(5)将纳入研究患者肠镜检查时距肛缘20 cm处活检1块，固定于10%甲醛溶液中，脱水、包埋、切片后用于常规病理组织学检测和免疫组织化学检测。

1.2.4疗效判断依据

临床治愈：大便次数、性状均恢复正常，体征消失，证候评分减分率≥95%；临床显效：大便次数1～3次/天，证候评分减分率≥70%；临床有效：大便次数和性状均有好转，证候评分减分率≥30%；临床无效：症状、体征未见改善或加重，证候评分减分率<30%。

证候评分减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗前后两组患者中医证候评分比较

将两组患者治疗前后的中医证候评分进行比较，见表1。

表1 两组中医证候评分比较分)

2.2 两组排便情况评分比较

治疗后两组患者的排便次明显减少，治疗组改善优于对照组；大便性状改变方面，治疗组改善明显优于对照组，见表2。

表2 两组排便情况评分比较分)

2.3 两组SDS(抑郁)、SAS(焦虑)自评量表评分比较结果

经过治疗，两组的焦虑和抑郁状态均不同程度改善，治疗组改善优于对照组，见表3。

表3 两组SAS、SDS自评量表评分比较分)

2.4 两组治疗前后肛温比较

治疗前两组肛温比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组肛温比较差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较治疗前后肛温变化差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后肛温比较结果

2.5 两组患者临床疗效比较

治疗组痊愈及显效共29例，对照组20例；无效病例治疗组明显少于对照组；治疗组总有效率91.18%，对照组79.41%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组临床疗效结果比较(n=34)

2.6 IBS-D脾肾阳虚证患者治疗前后结肠组织病理比较

将纳入研究患者的结肠活检组织进行苏木素-伊红(HE)染色，两组肠黏膜完整，两组组织黏膜均呈不同程度的水肿，上皮细胞排列及形态均一致，肌层未见明显异常。显微镜下观察结肠活检组织，治疗组在治疗前患者结肠组织可见大量炎症细胞，部分区域间质充血，治疗后结肠组织炎症细胞减少。对照组治疗前后比较炎症细胞变化不明显，见图1。

A、B：治疗组；C、D：对照组。图1 IBS-D脾肾阳虚证患者结肠组织治疗前后对比

3 讨 论

IBS是一种慢性的、极易复发的功能性胃肠病，罗马Ⅳ将其命名为“脑-肠互动异常”，认为脑-肠轴功能的紊乱是该疾病重要的病理生理机制[4]，IBS-D在全球范围内属于难治性疾病，中医药具有治疗优势。由于病理生理机制的不明确性，精神心理状态与其临床表现密切相关，因而引起了人们的广泛重视[3]。越来越多的研究表明IBS的发病与脑-肠-微生态轴和神经-内分泌免疫网络有密切的相关性，本研究发现脾肾阳虚证IBS-D患者结肠组织可见大量炎症细胞，根据肠易激综合征研究进展指出肠道低度炎症可诱导IBS-D发病[7]，炎症细胞因子作用于肠道免疫和神经系统，激发和刺激肠黏膜的屏障功能障碍而诱发疾病[8]。本研究结果显示，温肾健脾调枢法能明显改善IBS-D患者腹泻、腹痛等临床症状，同时也能够减少IBS-D患者结肠组织炎症细胞，说明炎症细胞与IBS-D的发病和症状具有密切相关性。对照组患者口服匹维溴铵片后，肠道组织炎症细胞变化与治疗前相比不明显，说明中医药在控制IBS-D患者肠道组织炎症细胞方面具有一定优势。中医从整体观念出发，将IBS定义为是一种多因素综合作用疾病。认为其病机乃脾胃升降失常、运化失司导致水湿、食积、痰瘀等病理产物困于大肠；该病病程较长，“久病及肾”故大肠、脾胃、肾均受累[9]。随着现代生活的方式不断变化，社会多方面压力增重，肆意进食生冷厚味，脾虚和肾虚症状的加重逐渐成为IBS-D的主要证候。中医药从健脾与益肾两方面共同调节，健脾助肾阳，上下同调，既扶“先天”肾阳，又助“后天”脾胃之气。同时契合“调枢通胃”理论[10]，胃肠道症状与精神心理状态共同调节，从根本改善生活质量，提高治病疗效，减少疾病复发。

温肾健脾调枢法的提出来源于“调枢通胃”理论[10]。近年来的临床研究结果显示，在IBS-D患者中，脾肾阳虚证者占52.5%[11]，温肾健脾为主要治疗方法。“枢”涵盖位置和功能两方面，具体分为脏腑之枢-脾胃、神明之枢-心脑、开阖之枢-少阳[13]。从经络循行上讲，督脉通于脑，手阳明大肠经与督脉相接，肠-脑通过经络互联沟通。温肾健脾与“调枢”同法，从症状上改善患者不适，脑-肠同调，平衡机体枢机，使其运转流畅，脏腑功能和合，在脾肾阳虚证治中，除了温补肾阳之气，补先天之阳(肾)，壮后天之阳(脾)，同时开阖枢机，上下畅达经气，维持脏腑之枢，使气机升降平衡，从而治疗脏腑功能失调，固护脾胃、收敛肾阳，故而确立温肾健脾调枢法。本研究中温肾健脾调枢法选用方剂四神丸加黄芪、白术、郁金化裁而成。诸药相合用，气机疏通，肾固而脾健，涩肠止泻与枢机调达共理。本研究治疗组的有效率(91%)明显高于对照组(79%)，治疗组的脾肾阳虚证候中腹泻、腹痛、畏寒肢冷、腰膝酸软、疲倦乏力、食欲不振等较治疗前均有明显改善，排便次数及粪便Bristol评分均较治疗前有改善，且好于对照组。中医认为机体的阳气溯源于肾阳，对推动人体功能和温煦起重要作用，因此，肛温的下降可以认为是肾阳虚的特征表现[12]，通过温肾健脾调枢法的治疗后患者肛温升高，效果优于对照组，表明此法在改善肾阳虚方面具有优势，同时推动功能调节肠道功能。在焦虑、抑郁情绪调节方面比较，治疗组有显著治疗效果，通过辨证论治脑肠同调，在功能性胃肠病的治疗方面具有一定优势，弥补了单一西药治疗的不足。

综上所述，温肾健脾调枢法联合匹维溴铵片治疗IBS-D 脾肾阳虚证的疗效确切，且可有效改善患者的抑郁、焦虑情绪。结合目前分子生物学研究[13]，证实了温肾健脾调枢法治疗IBS-D脾肾阳虚证的有效性及科学性，不仅患者临床症状得到明显缓解，还可以调节患者的情志。具体调控机制和效应机制，还需通过实验和临床观察进一步探讨和研究。