某院视网膜母细胞瘤的药物使用分析

邓丽珠，钟健文

(中山大学中山眼科中心，广东 广州 510000)

0 引言

视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma, RB)是儿童多发的原发性眼内恶性肿瘤，发病率约为1/15000，占儿童恶性肿瘤的3%，中国每年超1100例新生儿被确诊为RB。目前RB的治疗为：局部化疗、全身化疗、手术摘除及放疗等[1]。RB常用化疗药物的治疗量与中毒剂量非常接近，有较强的毒副作用。因应化疗损伤，需配合调节免疫力的药物提高患儿生存几率。但脾多肽没明确的使用规范。因此规范用药，提高患儿生存率和保眼率迫在眉睫。

本文将探讨用药合理性和规范性，尝试找出更好的用药方案，借此降低患儿的治疗成本和治疗过程的苦楚。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过信息系统收集我院2018年-2020年治疗视网膜母细胞瘤的药物信息，包括烷化剂、铂类化合物、拓扑异构酶抑制剂、微管蛋白活性抑制剂及细胞因子等。

1.2 方法

根据《新编药物学》(18版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)[2]，以药品说明书规定剂量及临床实际使用量，确定各化疗药物及增强免疫力药物的限定日剂量(DDD)。DDDs值代表患者对该药物的选择倾向性，DDDs值越大，表示其选择倾向性越大。DDC值反映患者应用该药的平均日费用，DDC值越大，表明患者经济负担越重。B/A即排序比，反映了购药金额与用药人数的同步性，比值越接近1.00，同步性越良好。复合年增长(CAGR)反映了药品的价格以及用量的变化。

2 结果

2.1 治疗视网膜母细胞瘤化疗药物及调节免疫力药物使用量分析

化疗药品及调节免疫力药品的复合年增长率普遍下降，除长春新碱增长527.16%。金额排名中，长春新碱升至第一位，其余药品基本不变。

2.2 各药物的DDDs、DDC、B/A及排序

化疗药品中，卡铂与依托泊苷使用量最大，B/A分别为3.00，2.00，选择性大。托泊替康和长春新碱用药频度较小。美法仑DDC最高，DDDs最少。调节免疫力药品中，脾多肽DDDs最大，DDC逐年下调。聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子，其DDC为1082元，重组人白介素-11用量较少。

3 讨论

视网膜母细胞瘤源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞。我国按国际分期将RB从低风险到高风险分为A、B、C、D、E期。治疗后，部分患儿仍需摘除眼球，甚至发生肿瘤转移。制定更有效的用药方案以及规范用药，以提高患儿生存率、保眼率及生存质量，是治疗RB的迫切需要。

表1 2018年-2020年化疗药品金额及排序

表2 2018年-2020年调节免疫力药品金额及排序(“—”表示缺药)

表3 2018—2020年治疗视网膜母细胞瘤化疗药品DDDs、DDC、B/A(“—”表示缺药)

表4 2018—2020年治疗视网膜母细胞瘤调节免疫力药品DDDs、DDC、B/A(“—”表示缺药)

目前治疗RB的化疗方案[17]主要为局部和全身用药。

眼周化疗(POC)：单药眶周静脉给药，用于D、E期。托泊替康作用于拓扑异构酶Ⅰ，非血液毒性相对轻且易控。其DDDs在2019年升至264，但B/A仅为0.25，存在用药不当的可能。托泊替康-顺铂联合可产生协同细胞毒作用，提高疗效。2020年，托泊替康DDDs减至106，B/A升至0.75；卡铂的B/A升至4.00，POC在用药方面回归合理。

玻璃体内化疗(IVtiC)：托泊替康[3]、 和美法仑[4]均可减低毒副伤害，防止玻璃体内肿瘤播散。托泊替康是强效抑制拓扑异构酶Ⅰ的活性；美法仑与DNA共价结合产生烷基化，抗肿瘤效果更好，成为POC、IAC中保眼治疗的新选项。但美法仑对视功能损害大且DDC高，不能完全替代托泊替康，主用于提高晚期和复发性RB的保眼率。托泊替康的B/A升至0.75，表明IVtiC在用药上变得严谨。

眼动脉介入化疗(IAC)：主要用于眼内RB进展期，对D期有效率＞90%。延长依托泊苷[5]给药时间，可提高抗肿瘤活性。除IAC，依托泊苷还用于IVC。

静脉化疗(IVC)：以VEC方案(长春新碱、依托泊苷、卡铂)进行减容。化疗间隔 3～4周，不少于6个疗程。两疗程后肿瘤明显缩小，眼底径线平均缩小35%，肿瘤厚度平均缩小50%。可降低放疗并发症和肿瘤转移几率，对于早期RB有效率高于90%；D、E期则需联合放疗及眼球摘除，保眼率为20%-60%。

依托泊苷[7]具有时间与浓度依赖性，停药后抗肿瘤作用消失。长春新碱[9]对多种肿瘤有效，但半衰期短。两者搭配卡铂[6]使用，可降低毒副提升治疗效果[8]。长春新碱B/A维持在0.67，卡铂的B/A由1.00升至4.00，表明VEC方案成常规手段。

2018年至2019年化疗药的DDDs均有增长，2020年下降。药物使用量的变化可能是由于疫情阻碍了患儿就诊，使新病例人数下降。

化疗后患儿通过有效调节机体免疫功能，抑制肿瘤细胞代谢，起到抗肿瘤作用。重组人白介素-11[12](剂量：25μg-50μg/kg)，DDDs为26、22、14；重组人粒细胞刺激因子[13](剂量：2μg-5μg/kg)，DDDs为40、7；聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子[14](剂量：100μg/kg)，DDDs为22、11。三者的B/A值在1.00浮动，总体用量略降，表明临床用药逐渐规范。

脾多肽[10]的B/A值为1，DDDs居首位，适用于各期RB。其剂量[11]范围过宽(2mL-8mL)，没明确指导，导致用药剂量均为2mL。不分年龄体重，统一剂量给药是否造成部分患儿药量不足或超量，进而影响康复？规范儿童用药，按年龄、体重、病程划分，确保患儿用药更安全有效，将作为重点研究方向。

4 结论

治疗视网膜母细胞瘤[18]，需视患儿情况调整用药方案(POC、IAC、IVtiC、IVC)；进一步规范用药剂量。推广新生儿普查，及早发现治疗，可提高患儿治愈率。

药师应推荐低毒有效的药物(如奈达铂、洛铂替代卡铂)，明确药物剂量、剂型、适应证等信息，协助制定用药方案；医师随时监测患儿情况，及时反馈，调整方案；共同保住患儿视力。