腹直肌旁切口入路治疗髋臼四边体骨折的应用

龚世港，张云飞

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属医院，湖北 襄阳 441000)

0 引言

骨盆由两侧的髋骨和前部耻骨坐骨支与后方骶骨组成，是人体连接躯干和下肢的重要结构，无论是站立或坐下时都需要承受相应的负荷。骨盆的骨折常常发生于高能量损伤，通常见于交通事故，骨盆的骨折时常发生血流动力学的不稳定，并发内脏、泌尿系统以及神经损伤都很常见，病死率和伤残率也较高。四边体骨折是骨盆骨折中的一种特殊类型，它具有骨盆骨折一样的临床特点和治疗要求。回顾性分析2016年5月至2020年7月经腹直肌旁切口入路治疗骨盆四边体骨折手术病例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：选取襄阳市中医医院2016年5月至2020年7月收治的17例骨盆四边体骨折，17例均是闭合性的骨折，且不存在相关的合并症。共17例，男14例，女3例；年龄34～78岁，平均49岁。手术时间在受伤后5～15d，平均7d。受伤原因：坠落受伤者9例，车祸伤者8例。做好完备的术前检查，X线片以及CT重建。充分与患者及家属沟通谈话，使患者及家属完全明了治疗方式及手术风险，并自愿签署手术知情同意书。

排除标准：有严重骨质疏松者；严重的粉碎性骨折，难以达到治疗预期目标者；合并有严重的心、脑、肾等内科疾病者；有精神障碍或精神疾病患者；受伤前存在有下肢疾病及功能障碍者；开放性骨折及多发骨折者；随访失访者。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉生效后，切口上缘取脐与髂前上棘连线的中外1/3，下缘为腹股沟韧带中点，切口可根据骨折部位向上延长，依次切开皮肤、皮下组织后显露弓状线、腹外斜肌、腹直肌前鞘、腹壁下动脉、腹股沟浅环及其内的子宫圆韧带(或精索)等。沿腹直肌鞘外侧经弓状线上方切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，将腹膜及盆腔内组织经腹膜后间隙牵向内侧，显露骨盆内侧真骨盆环结构及腹膜后血管、神经。将闭孔神经血管牵向内侧，股神经、髂外血管及髂腰肌等牵向外侧，可清楚显露耻骨联合至骶髂关节整个半骨盆环的内侧面。通过对患侧肢体进行牵引，及用螺丝钉提拔等操作，于直视下行解剖复位，通过将塑性好的内固定钢板置入合适的位置，达到固定的目的。完成手术后仔细行止血操作，对术区行数次冲洗，并留置负压球行常规引流，逐层缝合。术后常规预防感染治疗，注意观察引流，当引流量少于30mL时即可拔除引流管。待病情稳定，复查骨盆部X线片明确骨折部复位情况。见图1。

图1 术前X线片、CT重建以及术后X线片

2 结果

17例均获得(8～24)个月临床随访，平均16.3个月，均达到临床愈合标准。根据Matta标准[1]评估骨折的复位质量，优13例，良4例，在随访中，患者髋关节活动持续性好转，无再次骨折及关节功能恶化者。

3 讨论

骨盆髋臼四边体由弓状线、坐骨结节上缘、闭孔后缘、坐骨大切迹四界围成。四边体是髋臼的重要组成，作为髋臼的最内侧壁，其前侧为骨盆的前柱，后侧便是坐骨体，与髋臼内侧壁形成坐骨大切迹，成为了髋臼关节面的大部分。四边体是髋臼负重区的重要组成部分，能防止股骨头后移进入骨盆，四边体内壁是股骨头与主要负重区的接触位置。骨盆髋臼四边体的骨折往往是由高能损伤造成，常伴有髋臼处的骨折移位，四边体解剖结构复杂，骨折形态也多种多样。对于骨盆四边体骨折患者的手术治疗，其关键在于对骨折完成解剖复位并进行有效的内固定[2]，不同的手术入路在其手术过程中切口的大小，出血量，以及四边体的显露等都是完全不一样的，如若治疗不及时，亦或方式不恰当，极有可能给患者留下严重的后遗症，或留下残疾，甚至危害患者生命健康，所以手术入路的选择常常会决定骨盆四边体骨折的治疗效果[3]。随着骨盆四边体骨折诊疗技术的发展和医学经验的积累，有多种手术方式可供临床医师选择应用，每一种入路术式都有其独到的优点以及相应的缺点。如最为临床医师所熟知的髂腹股沟入路，它的视野显露是非常广泛的，基本可用于大部分情况的骨盆骨折，并且此入路术式不会影响到关节囊，能够对股骨头的血供有较好的保护，但此方式需要解剖腹股沟管，可能会增加部分患者日后腹股沟疝的发生率，并且由于其周围有丰富的血管和神经，稍有不慎即可能造成损伤，因此对医师的解剖功底和手术经验都有很高的要求，尤其对年轻医师算是一种极大的考验。又比如改良Stoppa入路，近年来发展较为迅速，其对骨盆四边体骨折的治疗也独具优势，但其对于骨折线位置有一定的要求，不适合骨折线位于坐骨棘后壁、后柱的骨折以及横断骨折，并且此入路不适合曾经做过腹部或者盆腔手术的患者，因为有造成膀胱破裂以及导致盆腔感染的风险。再谈腹直肌旁切口入路，其治疗骨盆四边体骨折的优点如下：①切口较小，对患者造成的创伤较为轻微。②通过腹直肌旁、腹膜后组织间隙进入，手术路径解剖层次清晰，操作简单，手术时长相对较短，可使患者术后复位质量有明显提升[4]，医生的学习曲线短，并且可以明显降低神经以及血管损伤的风险[5]；此外，纵行切口接近腹壁神经、肌肉纤维及血管走向，有效减少了术中牵拉导致的损伤。③此入路手术视野佳，能够非常直观地暴露髋臼四边体，也更易于处理死亡冠血管[6]。④便于手术复位四边体骨折，复位效果更加理想，如将四方体骨折比作塌了的房屋墙壁，经腹直肌旁入路复位操作就像在房屋内修缮墙壁，而传统髂腹股沟入路[7]则是站在屋顶上修补墙壁。⑤其对整个骨盆环的暴露，更加适合于一些复杂性的骨盆骨折手术。⑥术中可视骨折情况的不同适当延长切口，对于腹直肌相对发达以及肥胖患者而言更有意义。需要强调的是，对于C3型复杂骨盆骨折，腹直肌旁入路可充分显露前环、前柱和骶髂关节；如伴有复杂髋臼骨折，可使用预弯的髂坐钢板或空心拉力螺钉经腹直肌旁切口从前方对后柱和四方体进行复位和固定，但对于需要复位和固定的低位髋臼横行骨折、髋臼后壁骨折或股骨头中心性脱位，则必须加用K-L入路[8]。另外，对于内固定的选择，本人体会如下：四边体近前柱侧骨折，可以行重建钢板固定。四边体粉碎性骨折，建议用异形钢板，但术中仍需要在四边体前后缘螺钉固定，便于整体阻挡四边体内移，安置螺钉顺序，先在弓状线及耻骨侧上螺钉，不拧紧，再顶棒复位，钢板贴服后，上四边体前后侧螺钉，特别是朝向后柱方向。再逐个依次固定弓状线及耻骨侧螺钉。但是，对于腹直肌旁切口入路，由于其开展时间相对较短，在临床上的应用不长，所报道的病例数有限，因此其长久疗效、安全性以及局限性等都需要长期追踪，多样本统计，才能完全验证，相信时间会为我们提供解答。

综上所述，完成解剖复位并进行有效的内固定是手术治疗骨盆髋臼四边体骨折的关键，在做好术前准备的前提下，选择合适的手术入路是保证手术效果以及患者日后功能恢复的重要因素。应用腹直肌旁入路进行手术治疗骨盆髋臼四边体骨折是一种有效的治疗方法，具有较高的临床价值。