经后腹腔途径与经腹腔途径腹腔镜下肾部分切除术 临床效果的分析

郑利伟，任雨,2(通信作者*)

(1.宁波大学医学院，浙江 宁波 315000；2.宁波市泌尿肾病医院泌尿外科，浙江 宁波 315000)

0 引言

肾肿瘤是一种常见的泌尿系统肿瘤，肾肿瘤患者早期往往不伴随临床症状，当患者出现临床症状或可触及肿块时，肿瘤常常已经到了进展期。随着影像学手段的发展及人们对自身健康的高度关注，越来越多的肾脏肿瘤被早期发现[1]。由于肾癌对放疗、化疗等治疗方式并不敏感，手术仍是首选的治疗方式[2]。有研究表明，肾部分切除术(PN)与根治性肾切除术(RN)的临床效果与长期预后相当[3]。同时，相较于肾根治性切除术，肾部切最大程度地保留了正常肾脏组织，从而有利于患者术后的肾功能恢复[4]。指南推荐肾部切作为cT1a及部分经过筛选的cT1b肾肿块的标准治疗方式[5]。近些年来，腹腔镜手术因其具有创伤小，出血少，术后恢复快等优势，逐渐取代了传统的开放手术[6]。目前临床上主要采用经后腹腔入路与经腹腔入路两种入路方式进行手术操作。本文将回顾性分析我院接受这两种手术入路方式进行肾部切患者的临床数据，比较两者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析宁波市鄞州第二医院2018年3月至2020年10月行腹腔镜下肾部分切除术治疗的肾肿瘤患者的临床资料。纳入标准：①影像学明确为肾脏肿瘤；②单发性肾肿瘤，无局部浸润及远处转移；③对侧肾脏功能正常；④无其他重大疾病及其他肿瘤史；⑤病历资料及随访资料完整。根据纳入标准，本研究共纳入106例肾肿瘤患者，按照腹腔镜入路方式分为经后腹腔入路组和经腹腔入路组。经后腹腔入路组61例，其中男性39例，女性22例；年龄26～83岁，平均54.5岁；左肾肿瘤32例，右肾肿瘤29例；平均肿瘤大小3.34cm；R.E.N.A.L评分平均6.80分。经腹腔入路组45例，其中男性23例，女性22例；年龄12～80岁，平均58.8岁；左肾肿瘤22例，右肾肿瘤23例；平均肿瘤大小3.64cm；R.E.N.A.L评分平均7.11分。如表1所示，两组患者各基线数据比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

表1 两组患者基本数据比较

1.2 手术方法

1.2.1 经后腹腔途径腹腔镜下肾部分切除术

全麻后患者取健侧卧位，垫高腰桥。常规消毒铺巾，在腋中线髂嵴上方作一1.5～2.0 cm切口。用手指钝性游离进入后腹腔，向前下方推开腹膜，置入气囊充气，建立腹膜后腔间隙。手指引导下在腋前线和腋后线肋缘下水平各放置一根套管，建立气腹。游离腹膜外脂肪，切开肾筋膜，暴露肿瘤，充分游离肾蒂，用无损伤钳阻断肾动脉，完整切除肿瘤，切缘0.5～1.0 cm。 用3-0及2-0可吸收倒刺线连续缝合肾实质。分别使用Hem-o-Lok夹子上夹于线的头端和末端，以防滑落。开放肾动脉供血，观察缝合伤口出血情况。置入引流管，缝合切口。

1.2.2 经腹腔途径腹腔镜下肾部分切除术(以左肾肿瘤为例)

全麻后患者取右侧斜卧位60°，垫高腰桥，常规消毒铺巾。取脐周切口约10mm，置入10mmTrocar，建立气腹，置入腹腔镜，直视下分别于右腹直肌外侧肋缘下2cm、平脐左侧腹直肌外缘、脐与左髂前上棘连线中点3处分别作10mm、12mm、10mm切口，置入相应Trocar。于脐周处建立气腹，置入腹腔镜，予超声刀沿左侧结肠沟处打开后腹膜，打开肾周筋膜，游离肾周脂肪，暴露肿瘤，充分游离肾蒂，用无损伤钳阻断肾动脉，完整切除肿瘤，切缘0.5～1.0 cm。用3-0及2-0可吸收倒刺线连续缝合肾实质。分别使用Hem-o-Lok夹子上夹于线的头端和末端，以防滑落。开放肾动脉供血，观察缝合伤口出血情况。置入引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 基本信息

记录患者的性别、年龄、BMI及肿瘤的大小、位置、外凸率、与集合系统的关系等。

1.3.2 围手术期数据

记录手术时间、术中出血量、热缺血时间、术前及术后炎症指标(超敏C反应蛋白、白细胞)、住院时间、术后并发症及术后病理。

1.3.3 肾功能指标

记录患者术前、术后24小时及术后3月血肌酐情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以例数和百分率(%)表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用平均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期数据比较

如表2所示，经后腹腔入路组在手术时间、热缺血时间、住院时间上明显短于经腹腔入路组(P＜0.05)。但在术中出血量方面，两组之间差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 肾功能比较

如表3所示，两组患者术前血肌酐指标无明显差异(P＞0.05)。术后24小时两组血肌酐均升高，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3月复查提示两组患者血肌酐水平均有下降，但较术前肌酐水平高，组间无明显差异(P＞0.05)。

表3 两组患者肾功能指标比较

2.3 炎症指标比较

如表4所示，术前两组患者白细胞(WBC)及超敏C反应蛋白(CRP)无明显差异(P＞0.05)；手术后，两组患者 WBC、CRP均上升，且经腹腔入路组患者CRP明显高于经后腹腔入路组(P＜0.05)。

表4 两组患者炎症指标比较

2.4 围手术期并发症比较

经后腹腔入路组术后发生1例切口感染，2例肋间神经痛，1例肾周血肿，总并发症发生率为6.56%；经腹腔入路组术后发生2例切口感染，0例肋间神经痛，1例肾周血肿，并发症发生率仅为6.67%。两组围术期并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 术后病理及随访

两组术中切缘冷冻切片均为阴性。经后腹腔入路组病理结果：透明细胞癌40例、肾错构癌12例、乳头状癌6例、嫌色细胞癌1例、嗜酸细胞瘤1例、集合管癌1例。经腹腔入路组病理结果：透明细胞癌29例、肾错构癌7例、乳头状癌5例、嗜酸细胞瘤2例、嫌色细胞癌1例、Gardner纤维瘤1例。术后随访6～27个月，随访期间两组患者均无肿瘤复发，且患者肾功能检查无明显异常。

3 讨论

腹腔镜下肾部分切除术已成为临床治疗肾癌的首选方案。目前临床上主要使用经腹腔入路和经后腹腔入路两种手术入路方式，临床应用中两者入路方式呈现出了各自的优缺点。首先，经腹腔入路可以提供给术者更大的手术视野及操作空间，同时在解剖学方面也更加直观，有利于解剖结构的辨认[7,8]。对于外科医生来说，该术式更易掌握，学习曲线短。然而该入路方式也存在缺陷，由于肾脏的解剖学位置处于后腹腔，因而需要充分游离腹腔器官并分离腹膜，从而暴露肿块，这在一定程度上增加了术后肠道功能紊乱及肠梗阻的风险。特别是在当肿块位于右侧肾脏时，术中肝脏常常会遮挡术野，因此有时需要增加切口进行肝脏悬吊等措施，增加了手术创伤。当患者既往有腹腔手术史时，术中常可发现腹腔组织黏连，严重时可影响手术的进行[9]。反观经后腹腔入路方式通过腰部切口建立后腹腔空间，由于避免了腹腔器官的干扰，暴露肾脏肿物的时间大大缩短[10]。然而后腹腔空间狭小，导致术中视野及操作空间较经腹腔入路小，且解剖学标志不清晰，给术者的操作带来了一定的挑战。这导致了在处理大体积肿块及位于腹侧的肿块时难度增大。由于不同入路方式各有优劣，在临床上需要根据不同患者的情况进行个体化的选择。一般来说，当肿瘤直径越大，经腹腔入路优势越大。当肿瘤位于腹侧时，临床更多地选择经腹入路，而当肿瘤位于背侧时，经后腹腔入路方式更被术者所接受。尽管有荟萃分析显示无论肿瘤的具体位置如何，经后腹腔或经腹腔方式进行部分肾切除术对患者的效果相同[11]。

本次研究发现经后腹腔入路方式在手术时间、热缺血时间、住院时间上明显短于经腹入路方式，说明了经后腹腔入路方式有效地缩短了手术时间和肿物切除时间，更加有利于患者的术后恢复。这可能与经后腹腔入路便于暴露肿块以及避免损伤腹腔组织有关。其次，在肾功能方面，两种入路方式对患者的肾功能影响并无明显差异。两组患者术后肾功能均有明显受损，经过健康肾脏组织的代偿，术后3月时两组患者肾功能均有明显好转。在炎症指标方面，经后腹腔入路组患者术后CRP显著低于经腹腔组患者，说明了经腹腔入路带来了更大的手术创伤，这跟术中需要分离更多的组织相关。两组患者围手术期并发症发生率、切缘阳性率及术后复发率方面并无差异，意味着两种入路方式均具有可靠的安全性。本次研究结果与韩生禄等人的研究结论相吻合[12]。然而张战宏等人的研究显示，两种入路方式在手术时间、热缺血时间、住院时间上均无明显差异[13]。这可能是由于外科医生对两种手术入路方式熟练度的不同导致的差异。

综上所述，经腹腔入路与经后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除术均具有较好的疗效与可靠的安全性。但与经腹腔入路相比，经后腹腔入路方式具有手术时间短、术后恢复快、创伤小等优势。目前临床上可根据患者的具体情况选择相应的手术方式。本研究尚存在许多的不足之处，例如本研究选取的样本量较少、随访时间较短且为单中心回顾性研究，需要进一步行前瞻性研究增加本研究结果的可信度。