中晚期原发性肝癌TACE术后疗效评价标准的比较

孙德生 徐宏伟* 徐惠亮 陈建尧 杨月明 施涛 沈郁

肝癌的早期确诊较为困难，大部分患者出现症状时已是中晚期，失去了手术机会［1］，此时首选的治疗手段是肝动脉化疗栓塞术（transeatheter arterial chemoembolization，TACE）［2］。TACE是使用Seldinger方法进行股动脉穿刺、插管，并超选择至肝癌的供血动脉，经微导管局部灌注化疗药物，并利用碘化油乳剂对肝癌的供血动脉末梢进行栓塞，可辅以微球、PVA或明胶海绵颗粒巩固栓塞效果，进而使肿瘤细胞坏死凋亡，而对周围正常肝组织影响较小的一种治疗手段［3］，疗效评价多采用RECIST标准（response evaluation criteria in solid tumor）和mRECIST标 准（modified response evaluation criteria in solid tumor）。本文主要探讨RECIST标准和mRECIST标准评价中晚期原发性肝癌TACE治疗后效果的一致性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2011年8月至2017年6月于本院行TACE治疗的中晚期原发性肝癌患者75例。（1）纳入标准：经病理学证实或符合2011年PHC临床诊断标准的肝癌患者；肝功能Child-Pugh评分A、B级；（3）ECOG评分0～2分；多发结节型肝癌；门静脉主干未完全栓塞［4］。（2）排除标准：肝功能Child-Pugh评分C级；无法纠正的凝血功能障碍；门静脉主干完全栓塞；肝癌晚期，估计生存期＜3个月；巨大肝癌，肿瘤体积超过全肝的70%，或弥漫性的癌灶［4］。其中，男62例，女13例；年龄38～83岁，中位年龄63岁；HBsAg阳性55例，HBsAg阴性20例；AFP阳性51例，AFP阴性24例；肝脏储备功能Child-Pugh评分平均（5.68±1.2）分，A级59例、B级16例；ECOG评分0～1分有48例，2分者27例；BCLC分期，A（早期）5例，B（中期）27例，C（晚期）43例；单发病灶31例，多发病灶44例；病灶有假包膜26例；有门静脉癌栓者11例。

1.2 TACE治疗 5-Fu 0.75～1.0 g，生理盐水稀释至100～120 mL；卡铂200～300 mg，5%葡萄糖溶液稀释至100～120 mL；碘油化疗药物乳剂，由超液化碘油10～20 mL和表阿霉素30～40 mg充分混匀配制而成。首先，灌注一部分化疗药物，灌注时间不少于20 min；然后，使用碘油化疗药物乳剂进行栓塞，直至病灶内碘油沉积致密完整，当部分病灶体积较大、血流仍较明显时，则加用PVA颗粒或明胶海绵颗粒加固栓塞。本组有24例栓塞治疗前及栓塞中额外灌注5%碳酸氢钠溶液，用量根据肿瘤直径大小确定，5%碳酸氢钠溶液用量=10 mL×肿瘤直径（cm）。TACE治疗后积极进行护肝、保护消化道黏膜、镇痛、抗感染等治疗。

1.3 影像学检查 分别在术前1周内、术后3个月进行SIEMENS64排螺旋CT平扫及增强检查，观察记录肿瘤的大小、数量、部位、假包膜及门静脉癌栓等情况。

1.4 疗效评价 采用RECIST标准、mRECIST标准进行疗效评价，具体见表1，计算方法如图1所示，多病灶者选取最大的2个病灶进行测量，结果分为病灶完全缓解（CR）、病灶部分缓解（PR）、病灶稳定（SD）及病灶进展（PD），客观有效率（RR）=（CR+PR）例数÷总例数×100%，疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）例数÷总例数×100%［5］。

表1 RECIST标准、mRECIST标准比较

图1 A. 病灶最大径为70 mm。B. TACE术后3个月RECIST标准测得病灶最大径为50 mm。计算得（50-70）/70=-0.286，病灶缩小28.6%，疗效评价为SD；同一层面mRECIST标准测得病灶动脉期强化病灶最大径为20 mm，计算得（20-70）/70=-0.714，病灶缩小71.4%，疗效评价为PR

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

75例患者共完成TACE治疗127次，平均每例1.69次。根据RECIST标准进行疗效评价，CR病灶0例（注：Fisher精确概率法，无χ2值），PR病灶15例（20.00%），SD病 灶41例（54.67%），PD病 灶19例（25.33%），RR为20.00%，DCR为74.67%。根据mRECIST标准进行疗效评价，CR病灶8例（10.67%），PR病灶31例（41.33%），SD病灶27例（36.00%），PD病灶9例（12.00%），RR为52.00%，DCR为88.00%。mRECIST标准测量获得的CR、PR、RR病灶数量明显增多，DCR升高，而SD、PD病灶数量减少，与依据RECIST标准测量数据比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 RECIST标准与mRECIST标准测量对比［n（%）］

3 讨论

实体瘤的疗效评价标准从WHO标准到2000年提出的RECIST标准，到2009年提出的mRECIST标准，经历了不断演变、完善的一个过程。WHO标准和RECIST标准主要比较肿瘤治疗前后整体大小的变化，并未剔除已经灭活的肿瘤细胞，因此评价有可能出现偏差，低估了疗效，无法客观、有效地评价介入治疗的效果。而mRECIST标准则是利用CT或MRI动态增强扫描，剔除了肿瘤内不被强化的液化坏死区域，测量其残存的成活肿瘤，即增强扫描表现为强化的成活肿瘤的最大径［6］，这一改进对TACE、射频消融、微波消融、氩氦刀、高功率超声聚焦消融等肝癌的介入治疗的术后评价更为客观、精确［7-10］。

随着原发性肝癌介入治疗、靶向治疗等手段的增加，治疗效果的精确评价至关重要，不仅可以及时指导后续治疗，还可以在不同的研究中进行比较［8］。本组研究采用RECIST标准和mRECIST标准评价中晚期原发性肝癌TACE术后病灶变化，结果显示CR、PR病灶数量和客观有效率、疾病控制率均有显著差异（P＜0.05），mRECIST标准测量获得的缓解率显著增加，分析原因主要是采用RECIST标准评价病灶疗效时，并没有排除已经液化坏死的肿瘤组织以及被碘油完全沉积的情况，只是单纯测量病灶的最长径，结果无CR病灶，而且局部治疗急性期，由于肿瘤细胞的水肿坏死会导致瘤灶的体积不变、甚至增大，所以单纯的使用RECIST标准测量会造成疗效的严重偏差。采用mRECIST标准，则是通过螺旋CT或MRI的动态增强扫描测量被强化的成活肿瘤的最大径，排除了因液化坏死而无强化的区域以及碘油完全填充的区域，测得CR病灶8个（10.67%），这些主要是RECIST标准里的PR和SD病灶。PR病灶31个（41.33%），主要来自于RECIST标准里的SD病灶。笔者认为，TACE的基本原理是局部化疗药物的灌注加上栓塞阻断供血动脉，导致肿瘤细胞的液化坏死，所以测量时应避开已经灭活的肿瘤细胞，即碘油密集沉积区域及液化坏死区域，应着重测量成活肿瘤的强化部分，才能客观、精确地反映肝癌TACE治疗的效果。当然，mRECIST标准也存在不足之处，如弥漫性病灶、病灶边缘不清、强化不明显病灶［11］等。随着大数据及人工智能AI的应用，功能成像、分子影像技术等影像新技术的更新迭代，mRECIST标准还会不断完善和发展，在疗效评价时收集更加详细的图像资料，利用人工智能系统勾画出目标病灶的强化区域的三维立体图并计算体积，再行治疗前后的对比，测量应该会更加精确。