皮瓣下置管封闭式持续冲洗引流治疗开颅术后术区严重局部感染（附5例报道）

王新阳 徐 凤 何建青 徐领领 王玉海

开颅术后术区局部感染或颅内感染较为常见。文献报道，开颅术后术区局部感染发生率在1%～11%[1～3]。轻度局部感染可经局部换药治愈，但严重的局部感染（如合并皮瓣下积脓或出现发热、白细胞升高等全身感染症状）仅通过局部换药或联合静脉滴注抗生素很能达到治愈的目的。2016 年1 月至2017 年12 月采用皮瓣下置管封闭式持续冲洗引流的方法治疗开颅术后术区严重局部感染5 例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料5 例中，男3 例，女2 例；年龄38～63岁。1例为颅脑损伤术后切口感染，2例为颅脑损伤颅骨成形术后皮瓣下感染，2例为脑胶质瘤术后切口感染。感染发生在术后10 d至1个月。

1.2 临床表现 均有切口愈合不佳，切口部位、皮瓣区及周围组织红肿、疼痛，局部按压有脓液从针眼排出并伴有皮瓣下积脓。2 例出现发热、血白细胞增高，1例合并颅内感染并有高热。分泌物细菌培养阳性3 例，均为G+球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和头状葡萄球菌），2例细菌培养阴性。1.3 治疗方法①创面的清理：沿原手术切口翻开皮瓣，切除坏死组织，清除皮瓣下陈旧性肉芽、脓性分泌物、线结等，留取分泌物进行细菌培养；碘伏水及生理盐水反复冲洗创面，如骨瓣下也有感染，则去除骨瓣，清除硬膜外脓苔后反复冲洗至创面无脓性分泌物。②冲洗引流管的放置：在切口皮缘最高处偏外侧1～2 cm另取一小切口，将冲洗管经此切口置于敞开的皮瓣高位，将剪有多个侧孔的引流管同法置于低位（图1）；全层严密缝合切口，必要时减张缝合，冲入生理盐水检查密闭性。③冲洗引流管路的连接：用输液装置将冲洗液与冲洗管连接，确认冲洗引流管路整体无渗漏液后，引流管接密闭引流袋。④冲洗液的选择：术前分泌物培养出阳性球菌者，一般常规选用浓度为1 mg/ml的万古霉素进行冲洗；术前未培养出病原菌者，联合使用1 mg/ml的万古霉素和8 mg/ml的头孢曲松钠盐水交替进行冲洗，待确定术中分泌物细菌培养及药敏结果后再调整冲洗液抗生素成分。

图1 皮瓣下置管封闭式持续冲洗引流示意图

冲洗过程注意事项：①匀速滴入冲洗液，每日冲洗量1 000～1 500 ml，统计出入量，保证冲洗引流平衡；②冲洗过程中，间断夹闭引流管，待创腔完全膨起、皮瓣波动感明显（即冲洗液遍布整个皮瓣下腔隙）后关闭冲洗管，2 h后再打开引流管释放引流液，每日重复此操作2～3 次；③每日换药、更换引流袋，两引流管处用碘仿纱布包裹，保证管口无菌、干燥。

冲洗管及引流管的拔除：冲洗3 d 后，开始留取引流液标本进行细菌培养。待引流液清亮，局部无感染表现，体温、血白细胞计数正常，切口愈合良好且连续3 次引流液细菌培养阴性后，可先拔除冲洗管，继续引流24 h后拔除引流管，伤口加压包扎。术前合并颅内感染者，需脑脊液白细胞数、葡萄糖及蛋白等指标正常后拔管。冲洗引流时间一般在1周左右，拔管后继续静脉使用抗生素治疗1周。

2 结果

2.1 治疗结果5例皮瓣下置管5～8 d，置管后平均住院时间14.8 d。治疗后，5例体温、血常规恢复正常，局部感染表现消失，切口均愈合良好。术后随访1.5～2年，5例感染均无复发。

2.2 典型病例

病例1：38 岁女性，因左侧肢体乏力1 周入院。入院体格检查：神志清楚，GCS评分15分，左侧肢体肌力4 级，其余肢体肌力、肌张力正常。外院头颅MRI 示右额叶占位，大小约4 cm×5 cm，周围水肿明显，中线尚居中。择期行右侧额叶占位切除术，术后病理示胶质瘤（WHO 分级Ⅱ级）。术后切口愈合不良，有较多炎性分泌物渗出。术后12 d头颅CT示皮下积液。局部穿刺见抽吸液浑浊，为稀薄脓性液体。局部切开引流并静脉滴注头孢曲松钠和万古霉素抗感染治疗。1周后，皮瓣下仍有脓性分泌物，遂在全麻下行皮瓣下感染灶清创+皮瓣下置管冲洗引流+去骨瓣减压术，术中见皮瓣下及骨瓣下均有脓性分泌物，去除骨瓣，彻底清创后冲洗创面，并放置冲洗管及引流管各一根，冲洗管位于创面高位，引流管位于创面低位，严密缝合皮肤创面。因穿刺抽吸物与术区分泌物培养均阴性，术后静脉滴注万古霉素+头孢曲松钠联合抗感染治疗，并用万古霉素和头孢曲松钠抗生素冲洗液行术区封闭式持续冲洗引流。术后3 d，引流液清亮，术区无红肿；术后6 d，拔除冲洗管；术后7 d，拔除引流管；术后14 d，痊愈出院。

病例2：54 岁男性，因颅骨成形术后2 个月、术区皮肤肿胀疼痛1 个月入院。近期有高热，体温最高39.6 ℃。入院体格检查：神志嗜睡，GCS 评分14分；头部切口愈合欠佳，切口处有明显黑痂及腐烂组织，可见较多脓性渗出液；右侧额颞顶部（术区）皮温稍高，局部皮肤红肿伴疼痛，皮下可触及波动感，右侧眼睑周围肿胀明显。头颅CT 增强示右侧额颞顶部颅板下见弧形低密度影。腰椎穿刺术脑脊液检查呈黄色、浑浊，有核细胞数70 000×106/L，红细胞数15 000×106/L，潘氏试验阳性（4+），脑脊液蛋白17.50 g/L。立即静脉滴注万古霉素+亚胺培南联合抗感染治疗。完善术前准备，排除手术禁忌症后在全麻下行右侧皮瓣下及硬膜外感染灶清创+皮瓣下置管冲洗引流+人工颅板取出术。术中见皮瓣下及硬膜外均有脓性分泌物，彻底清创后冲洗创面，并在皮瓣下放置冲洗管及引流管各一根，冲洗管位于创面高位，引流管位于创面低位，严密缝合皮肤创面。分泌物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，抗感染治疗方案调整为静脉滴注万古霉素，并用万古霉素冲洗液行皮瓣下封闭式持续冲洗引流。术后3 d，引流液清亮，术区无红肿、渗出；术后6 d，脑脊液白细胞数、葡萄糖及蛋白指标在正常范围；术后7 d，拔除冲洗管；术后8 d，拔除引流管；术后17 d，痊愈出院。

3 讨论

对开颅术后严重的局部感染，传统的外科治疗方法主要包括彻底清除脓苔、异物及坏死组织等感染灶后，对切口进行一期或二期缝合[4～6]。但是，一期缝合切口，往往导致感染腔引流不彻底，感染复发风险较高；若采取二期缝合，则常因切口处皮肤出现瘢痕收缩，导致缝合困难，甚至需要植皮，延长切口的愈合时间。因此，彻底清创、通畅引流是治疗此类感染的重要外科手段[7～9]。

与传统治疗方案相比，本文采用的治疗方法同时满足一期缝合与彻底引流的要求，优势在于：①使含抗生素的冲洗液直接进入脓腔，提高局部药物浓度，并在持续冲洗的条件下，保持稳定、有效的药物浓度，使抗生素快速到达感染腔发挥抗菌作用，避免出现感染死腔；②及时引流感染灶内残留的脓液、病原菌及其代谢产物、异物及坏死组织等，破坏病原菌的生存环境，减轻局部炎症反应，且保证出入量平衡，避免出现冲洗压力过高、引流管返流及引流管堵塞的情况；③有效降低皮瓣张力，促进组织修复及切口愈合；④降低颅内压，减轻脑水肿，有利于脑脊液切口漏的愈合；⑤重视抗生素的合理使用，包括静脉抗生素的早期、足量、足疗程应用，以及抗生素全身与局部相结合的原则，有效促进切口的一期愈合，缩短治疗周期。

采用本文治疗方法时，应注意以下几点：①严格遵循外科引流的基本原则[10]，做到高位冲洗、低位引流，保证冲洗、引流的通畅性及充分性；②冲洗、引流过程中，要间断夹闭冲洗和引流管，保证冲洗液在感染腔内有充分的作用时间，其余时间均保持匀速持续冲洗，减少细菌任何生存的可能；③严格记录冲洗量及引流量，保证两者平衡；④引流液在冲洗3 d后，基本呈现清亮外观，及时留取引流液做细菌培养，拔管时间严格控制在1 周以内，以免管道留置时间过长导致二次感染；⑤拔除冲洗管后，继续引流24 h，充分引流后再拔除引流管，并加压包扎，促进皮瓣的愈合。

总之，对于开颅术后术区严重局部感染，采用皮瓣下置管封闭式持续冲洗引流的方法，治疗效果显著，既能有效遏制感染向颅内进展、促进切口快速愈合、缩短住院时间，同时对感染灶的持续冲洗引流也极大地降低了感染复发的风险，改善病人的预后，是一种安全有效的治疗方案。