经Dolenc入路夹闭术治疗颈内动脉眼段动脉瘤

李 侠 秦 军 魏德胜 雷军荣 冯 驰 杨泽浩 付 锐

颈内动脉眼段动脉瘤，又称颈眼动脉瘤（carotid-ophthalmic aneurysm，COA），占颅内动脉瘤的0.47%～9.26%。因其特殊的解剖位置，邻近周围结构解剖复杂，手术空间小，手术难度大。2015年7月至2019年1月经Dolenc入路开颅夹闭术治疗COA共20例，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料20 例中，男8 例，女12 例；年龄21～65岁，平均43 岁。意识障碍2 例，剧烈头痛3 例，慢性头痛2例，视力障碍1例，视野缺损1例，动眼神经麻痹2 例。未破裂动脉瘤10 例；破裂动脉瘤10 例，术区Hunt-Hess分级Ⅰ级5例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。

1.2 影像学检查 术前行DSA或CTA检查，20例共检查出22 个动脉瘤，其中2 例合并其他部位动脉瘤。动脉瘤直径1～5 cm，平均3 cm。大型动脉瘤（1.0～2.5 cm）13例；巨大动脉瘤（＞2.5 cm）7例（图1A、1B），其中伴瘤内血栓形成5例。

1.3 手术方法 均采用经Dolenc 入路夹闭术治疗[1]。取仰卧位，头向健侧旋转30°～45°。经Dolenc入路开颅，磨平蝶骨嵴后，先从硬膜外磨除前床突、视神经管上外侧壁及视柱（图1C），以早期显露颈内动脉床突段、硬脑膜远侧环（图1D）。“C 形”剪开硬脑膜，锐性解剖外侧裂池至颈内动脉池，释放脑脊液。待颅内压降低后，向颈内动脉远侧硬膜环的方向剪开硬脑膜，松解颈内动脉与远侧硬膜环两者之间的粘连。显露动脉瘤瘤颈后，临时阻断颈内动脉。根据动脉瘤大小、形态和瘤颈宽度选择合适的动脉瘤夹，并夹闭动脉瘤瘤颈（图1E），穿刺动脉瘤检查无活动性出血。用吲哚青绿溶液稀释后，静脉推注行术中荧光造影，了解动脉瘤有无狭窄或夹闭完全，视情况调整动脉瘤夹的位置。依据显影结果及术中情况，需重复荧光造影检查，间隔时间在15 min 以上。确认动脉瘤夹闭完全后，罂粟碱明胶湿敷颈内动脉及分支，缝合硬脑膜远侧环，自体脂肪修补前床突骨质缺损处，防止脑脊液漏。

图1 颈内动脉眼段巨大动脉瘤经Dolenc入路夹闭术治疗前后表现

2 结果

术后CTA 或DSA 复查证实20 例动脉瘤均夹闭完全，无瘤颈残留，无明显载瘤动脉狭窄。1例术后出现视力障碍并视野缺损，2周后好转，随访半年视力基本恢复；2 例出现暂时性动眼神经麻痹，3 月随访明显好转；4例出现对侧肢体轻偏瘫，考虑术后脑血管痉挛形成脑梗死，给予抗痉挛、扩管等治疗后半年，肢体轻偏瘫好转。术前意识障碍2例术后1周内明显好转；术前1 例有视力障碍，术后半年视力恢复。出院时，GOS评分5分16例，4分4例。

3 讨论

3.1 COA 的手术治疗原则[2]①根据临床表现、动脉瘤分级和病人的一般情况，合理选择动脉瘤病例；②术前根据DSA 和CTA 检查判断动脉瘤的位置、载瘤动脉与瘤体、瘤颈之间的关系、了解载瘤动脉的侧支循环等，依据CTA及MRI可以观察动脉瘤的大小、有无血栓和钙化以及与周围脑组织和颅神经之间的解剖位置关系；③采用显微神经外科技术、术中降血压以及释放脑脊液，使操作有足够的空间，可考虑术前腰大池置管，在开颅的同时释放脑脊液减压；④完善的术后治疗与监护。

3.2 手术操作要点及并发症的预防 手术的关键在于体位、入路和良好的显微神经外科的基本功。①体位：取仰卧位，头向健侧旋转30°～45°并稍后仰、头部稍高于心脏水平，额骨颧突处于最高点，有利于视野最大化和保持头部静脉回流。②经Dolenc入路磨除前床突、视神经管上外侧壁及视柱时需格外时，避免机械性和物理因素损伤：在磨除前床突时，磨钻尽可能找到着力点，不要悬空，避免磨钻不稳损伤颈内动脉或动脉瘤，导致大出血；在使用金刚砂钻头磨除视神经管上外侧壁及视柱时，需反复给钻头缓慢持续冲水，行物理降温冷却处理，避免过烫导致灼伤视神经，引起术后视力下降或失明（本文1例术后出现视力障碍并视野缺损，可能与此操作有关，经治疗有所好转，视力有所恢复，因此手术操作时一定不能停止缓慢持续冲水）；多数COA位于颈内动脉的背侧、内侧，临时阻断颈内动脉近端后，可有效控制颈内动脉血流[3]。③要想完全暴露动脉瘤及瘤颈，仔细锐性解剖瘤周结构清楚，需沿颈内动脉与硬膜环的远侧方向剪开硬脑膜，松解颈内动脉与远侧硬膜环两者之间的粘连，才能充分暴露动脉瘤瘤颈，尤其是动脉瘤指向内侧时[4]。④注意保护载瘤动脉的细小穿支血管，并作适当调整，根据动脉瘤大小、形态和瘤颈宽度选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈，夹闭动脉瘤后，穿刺动脉瘤检查有无活动性出血。⑤术中行吲哚青绿荧光造影评估动脉瘤夹闭是否完全，了解动脉瘤有无狭窄或夹闭完全，视情况调整动脉瘤夹的位置，依据显影结果及术中情况确认动脉瘤夹闭完全后，罂粟碱明胶湿敷颈内动脉及分支，严密修补硬脑膜远侧环及缝合硬脑膜，取带蒂的肌瓣或自体脂肪填塞前床突骨质缺损处，并涂生物胶予以封闭，防止脑脊液漏。⑥对于宽颈或瘤体较大的动脉瘤，夹闭有困难时，可行动脉瘤体穿刺并抽吸减压对瘤颈塑形后，再行动脉瘤夹闭。如动脉瘤巨大并有视力障碍，夹闭完全后可切除瘤体消除占位效应，解除视神经受压；如动脉瘤瘤内有血栓形成并有瘤颈粥样硬化严重，则夹闭困难，需临时阻断载瘤动脉，切开瘤壁清除瘤内的血栓，塑形动脉瘤颈后方能夹闭，再切除多余的瘤壁[5]。

随着显微外科技术和血管内介入技术的快速发展，人们的医疗需求逐渐增加，COA的治疗方法也逐渐变得多样化、系统化。根据病人具体情况及动脉瘤的形态和大小，对于小的COA，可实行血管内介入治疗[6]或开颅动脉瘤夹闭术；对于合并眼部症状，如视力障碍的COA，我们建议手术夹闭动脉瘤[7]。大型或巨型COA 的治疗，应考虑费用和复发的问题，或者有明显占位效应导致颅内压增高或压迫脑组织及颅神经引起明显临床症状的，建议行Dolenc 入路手术夹闭动脉瘤，因血管内介入治疗不但不能减小动脉瘤的体积，反而可能出现动脉瘤体积近期内有所变大[6]，而夹闭术能解除占位压迫效应，使动脉瘤的体积变小或消失，且复发率低，还能分离动脉瘤周结构，可以起到减压的作用。

总之，经Dolenc 入路夹闭术治疗COA 是一种安全可靠有效的手术方法。随着显微外科技术和治疗水平的提高，COA的疗效也有望进一步提升。