颅底肿瘤术中颈内动脉损伤的防治

秦 汉 胡军民 秦海林 安学锋 黄 成

颅底肿瘤的位置深在，周围重要结构多，手术显露困难，因此术中损伤颈内动脉时有发生。术中颈内动脉损伤极为凶险，若不及时、正确处理，常导致灾难性后果。本文总结8例颅底肿瘤术中颈内动脉损伤的紧急处理方法和预防措施，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2021年1月行颅底肿瘤切除手术时出现颈内动脉损伤8例，其中男5例，女3例；年龄42～73 岁。蝶骨嵴膜脑瘤2 例，前床突脑膜瘤2例，鞍结节脑膜瘤2例，海绵窦脑膜瘤1例，侵袭性垂体腺瘤1 例。7 例脑膜瘤为开颅显微手术，1 例垂体腺瘤为经鼻蝶入路神经内镜手术。颈内动脉的损伤部位：床突段2 例，海绵窦段3 例，眼动脉段1例，交通段2例。

1.2 处置方法 3例临时阻断后行显微缝合破口，成功止血，其中1 例显微缝合止血后半个月复查DSA发现假性动脉瘤形成，行颈内动脉覆膜支架置入术治疗；2 例颈内动脉微小破口使用双极电凝电灼止血；1例填塞压迫及电凝止血失败后，夹闭颈内动脉；1例垂体腺瘤予以凡士林纱条填塞止血后，立即行颈内动脉覆膜支架置入术；1例填塞压迫及电凝止血失败后，夹闭颈内动脉，仍失血性休克死亡。

2 结果

7例经积极治疗后止血成功，其中1例颈内动脉夹闭术后发生大面积脑梗死，导致神志障碍伴严重肢体活动障碍，其他6 例无明显并发症；1 例止血失败死亡。术后随访12个月，止血成功的7例中，恢复良好6例，重残1例。8例病人的具体情况见表1。

表1 本文8例颅底肿瘤术中颈内动脉损伤的处理情况

3 讨论

颅底肿瘤邻近的解剖结构复杂，手术难度大，术中损伤颈内动脉时有发生，如处理不当，会带来严重的后果。因此，临床需重视术中颈内动脉损伤的防治。

3.1 颈内动脉损伤的处理 血管损伤处理的原则：第一是止血以挽救病人的生命；第二是重建修复损伤的血管，尽可能地恢复受损血管的供血[1，2]。术中一旦发生颈内动脉损伤，需沉着冷静，可以先使用两套吸引器吸除积血，以识别血管破裂口，然后用明胶海绵及脑棉片局部压迫以达到暂时止血的目的。如果采用经鼻蝶入路手术，则首选凡士林纱条压迫止血。助手可在颈部将损伤同侧的颈总动脉压向颈椎横突，减少动脉血流，以协助止血[2，3]。及时与麻醉医生、护士沟通，密切监测病人的生命体征，加快补液，及时输血，维持适当血压。如果有处理血管病变的能力，应争取快速有效的止血；如果处理不了，要压迫暂时控制出血，及时求助上级医师或请血管专科医师协助处理[4]。其他紧急止血方法还包括使用双极电凝烧灼、肌肉筋膜填塞止血、缝合血管破口以及夹闭颈内动脉等。本文1例侵袭性垂体腺瘤经鼻蝶入路神经内镜手术损伤颈内动脉，采取凡士林纱条局部填塞压迫后成功止血；2例考虑血管壁小损伤，双极电凝成功止血；3例压迫暂时止血后，动脉瘤夹临时阻断颈内动脉近心端，再用6-0 prolene 血管缝线缝合修补血管后成功止血；1例填塞压迫及电凝止血失败后夹闭颈内动脉；1例电凝止血及颞肌填塞压迫失败后夹闭颈内动脉，仍因失血性休克死亡。对于术中暂时压迫止血，需尽快进行DSA检查，明确损伤部位及类型，选择合适的后续治疗方式。颈内动脉结扎、介入栓塞是早期常用的阻断血流方法，但脑梗死和死亡风险较高[3]。原则上，损伤颈总动脉或颈内动脉时，应尽量修补动脉，可采用对端吻合或血管移植[4，5]。覆膜支架可以在封闭颈内动脉破口的同时，保持损伤动脉的血流通畅，为目前解决颈内动脉破裂最理想的接续治疗方法[3，6]。本文2例采取颈内动脉覆膜支架置入术治疗，术后恢复良好。对于术中夹闭颈内动脉者，尽早行DSA检查，判断代偿供血情况，如缺血明显，可采取高流量分流术，以降低脑梗死风险。在条件具备的情况下，即使大脑侧支循环良好，也应争取进行颈动脉重建[7]。对于已行血管修补或者行电凝止血成功的病人，也建议积极完善DSA 检查，确保颈内动脉损伤部位得到妥善处置，2周左右复查CTA 或DSA，排除假性动脉瘤。本文1例术中行破口缝合后出现假性动脉瘤。因此，不能因暂时止血成功而抱有侥幸心理，避免出现再次出血损害。

3.2 颈内动脉损伤的预防 颅底肿瘤周围都是重要的神经血管，手术风险大。对于术中颈内动脉损伤可能带来的灾难性后果，最好的应对策略是阻止其发生[3]。因此，要在思想上高度重视，要有风险预见意识，做好术前预案，包括充分的术前准备、术中预防及术后监测。

3.2.1 完善的术前准备 术前影像学检查包括MRI平扫+增强扫描、FLAIR 序列及血管检查等，建议常规行头颈部CTA或MRA检查，对了解肿瘤与毗邻血管的关系很有帮助，并可排除动脉瘤等血管病变。高度重视影像学检查，是防止颈内动脉损伤的重要方法[8]。

术前识别高危因素，制定详尽的手术方案：①仔细研读术前影像，评估术中动脉损伤的风险，选择合适的手术入路；②复习相应部位的局部解剖；③术前多学科讨论，需要有脑血管专业医生参与，最好在手术当天确定有脑血管专业医生在场，可以完成DSA及介入治疗；④有复合手术室条件的将高危病人安排在复合手术间，必要时可采取颈内动脉的夹闭、血管吻合及分流术等。

对于术中颈内动脉损伤风险较大的病人，术前与麻醉师沟通预先建立中心静脉通路，准备充足的血源，做好术中自体血回输准备，准备好血管手术相关器械（双套吸引器，各种可吸收性与不可吸收性止血材料）。对于争取尽可能全切除的肿瘤，术中颈内动脉破裂风险极大并且可能会闭塞颈内动脉的病人，术前应行球囊闭塞试验，明确侧支循环情况，评估血管代偿供血能力。另外，术前需与病人及家属充分沟通，告知术中可能出现颈内动脉损伤的风险及预后，以及可能采取的后续治疗方案，取得他们的知情同意与理解。

3.2.2 做好术中预防 对于可能出现颈内动脉损伤的高危病人，手术策略上要有所取舍，适可而止，安全第一。追求完美和盲目冒进不可取，积极而审慎的手术心态，是预防颈内动脉损伤的重要基础[8]。颅底手术中视野相对较窄、操作空间较小，精准定位颈内动脉是避免损伤的前提。对于肿瘤复发、正常解剖结构已被侵蚀破坏的病人，或颈内动脉被肿瘤组织包绕的病人，应用影像导航系统可协助精确定位，但不能忽视术中影像飘移，可能会造成定位误差。术中多普勒超声对于颅底大血管的判断精度高，与导航系统结合使用，对于血管走行的精确判断有很大作用[3]。手术中需小心谨慎，随时定位，对颈内动脉要高度警惕，保证手术安全是首要任务。

术者须有丰富的手术操作经验，需要熟悉颅底解剖，熟练掌握肿瘤暴露及切除技巧；要对颈内动脉的行径做到心中有数，术中切忌大块的剪切。在术野充满血液及结构显露不清时，更忌盲目锐性操作。颈内动脉被肿瘤完全包裹者，可先解剖出颈内动脉近心端，必要时临时阻断，防止发生难以控制的大出血。被脑膜瘤包裹的颈内动脉管壁的厚度和弹性多发生病理性改变，在分离时应耐心细心，操作稳妥轻柔。规范的手术操作是防止颈内动脉损伤的安全保障[8]。

总之，颅底肿瘤术中颈内动脉损伤，重在预防。高度的责任心，制定详细的预案，重视术前详尽的影像学检查，规范的手术操作，娴熟的技术，是预防颅底肿瘤术中颈内动脉损伤的关键。一旦发生颈内动脉损伤，迅速有效地控制出血，尽快采取血管损伤修复的接续治疗，可有效降低病死率及致残率。