老年终末期肾病血液透析的并发症及其护理干预措施的研究进展

游珊，张颖君，游庆月，陈林

四川大学华西医院肾脏内科血液透析中心，四川成都610041

终末期肾脏疾病(End stage renal disease, ESRD) 主要指各类进展性慢性肾脏疾病的终末结局，通常早期无明显症状，但随患者的肾功能衰弱出现进行性下降,导致各种毒素在人体内逐渐堆积，从而出现消化道出血、恶心呕吐、皮肤瘙痒及口氨臭味等症状，还易引发一系列心理疾患[1]。目前，血液透析作为血液净化主要方式之一，通过体外循环，将患者机体内血液引入透析器中，清除患者血液中积攒的代谢毒素、废弃物及水分，有效弥散分离血液，从而纠正酸碱平衡，减轻肾脏炎性反应，利于延长患者生存期，提高其生活质量[2]。

尽管血液透析技术不断发展，但血液透析属有创操作，稍有不慎易引发感染，出现一系列并发症[3]。此外，血液透析作为长期治疗方案，受家庭、社会及心理因素等影响，部分患者易出现负性情绪，严重影响患者生活质量。老年患者由于生理机能逐渐衰竭，免疫机能低下且合并多种基础疾病，导致诱发并发症风险率更高[4]。

目前，尚未有文献对老年血液透析患者并发症及其干预措施进行相关总结，导致缺乏相对应的指导方案。因此，在正确认识血液透析并发症机制机理的前提下，如何采取更合理、安全的干预措施是治疗血液透析并发症亟待解决的问题。因此，本课题小组通过查阅并总结近年来相关血液透析并发症及其相应的干预措施，以期为日后临床工作中提供证据参考（表1）。

表 老年终末期肾病血液透析的并发症及其干预措施的研究进展

心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）事件，诸如心绞痛、心力衰竭和心肌梗死等发生是老年血液透析患者的常见并发症，约占所有死亡血液透析患者的40%～50%[5]。其发病机制多与微炎性反应有关，微炎性反应指各种微生物、内毒素、化学物质及补体等机体非病原微生物刺激，引起以单核-巨噬细胞激活为中心的一种温和、缓慢和持续的免疫炎症反应，长期处于此状态会造成心肌损伤，从而引起CVD 事件[6]。

研究[7]显示，虽血液透析不会增加人体炎症，但血透透析过程需要与透析器膜及静脉置管等反复接触并发感染。此外，患者受自身体质、透析液体、透析后液体过载及钠超载等因素影响，易会引起ESRD 患者机体微炎性环境。C反应蛋白作为反馈机体炎性反应状态的特有炎性指标，在多种因素刺激下，大量C 反应蛋白不断分泌，抑制血管舒张因子功能，随之出现血管内凝血、血栓及硬化等症状的形成，导致心血管疾病发生率增高。因此，血液透析的同时，应实时注意老年患者血管微炎症的发生，防止心血管事件的发生。

目前，部分学者提出通过一系列干预措施以达到降低CVD 发生的目的。蔺凤[8]对51 例老年血液透析患者采用家庭结合同伴教育的方式，此方法改变了传统单一的医护宣教模式，从自身、家人及同伴进行三重教育，使教育内容更加系统化。具体在于：（1）强化了患者自身对预防CVD的认知度；制定相关健康管理日志；（2）通过各种方式对家人统一的照护培训，以期让患者获得外界最佳预防CVD的方式；（3）参照身边自觉性较高的病友，真实看到同伴病友通过严格的自我管理在其身体上发生的积极改变，利于提高患者自我管理能力，降低心血管事件发生率，改善其生命质量。格林模式作为1 种新的护理干预模式，利用生物-心理-社会模式，可全面、系统和有效的对健康状况进行干预。张燕[9]对80 例老年血管透析患者采用此方法，从中找出可控制的因素，并积极进行干预，对每例患者的不同情况进行详细分析，为每位患者制定出个性化格林模式指导，从而可降低血液透析患者心血管并发症的发生，提高患者生活质量。

2 神经系统疾病并发症

神经系统并发症作为血液透析常见并发症，主要包括透析相关及透析外因素所致引发的继发性神经系统损害，主要累及中枢、周围及自主神经系统。目前，血液透析神经系统并发症相关报道较少，相关总结亦较少。因此，对血液透析相关神经系统并发症进行总结颇具研究意义。

2.1 自我神经系统疾病 自主神经作为神经系统重要组成部分并对维持机体内环境稳定发挥重要作用，主要分为交感和副交感神经，其受特定区域的中枢神经调控，两者相互拮抗或协同，对维持心血管稳定及机体代谢起着重要作用[10]。自主神经病变主要表现为血压变异、心率变异性下降、多汗、腹泻和二便失禁等症状。其中，低血压(Intradialytic hypotension，IDH) 作为血压变异主要表现之一，是血液透析的主要并发症，IDH 目前没有明确的定义，在临床中主要考虑2 个因素，即收缩压降低90 mmHg 或有症状的透析内收缩压降低超过20 mmHg。据估计，多达75%的ESRD患者在血液透析开始后6 个月内经历过1 次或多次低血压[11]。IDH 的病理生理学因素较为复杂，主要机制包括血浆渗透压增高、自主血管功能障碍和血管扩张剂合成增加，导致血流动力学不稳定，引起血管内体积减少，血管舒张物质释放增加，血管收缩剂减少，补体激活和细胞因子释放，引发心输出量和周围血管阻力减少，从而降低动脉压[12]。

此外，高血压（Intradialytic hypertension，HBP）作为另一种常见的血压变异表现之一，部分患者主要表现在最后阶段的透析过程中出现。其定义为与透析前收缩压相比，透析内收缩压增加10 mmHg。虽其机制尚未完全阐明，但有证据表明与一氧化氮/内皮素-1 平衡的改变和/或内皮功能障碍有关[13]。

由于血液透析需长期接受治疗，故自身管理在对血压变异性变化中产生决定影响。段晓芬等[14]通过对130 例采用自我效能感的老年血液透析患者进行观察，自我效能感作为个体对自身行为能力认知与评价，可对人们面对困难时的态度、新行为的获得和习得行为的表现及活动时的情绪产生较大的影响。自我效能较高者往往遇事冷静，能够及时发挥自身才能，仔细分析血压变异性及并发症风险性且采取相应的干预措施。因此，临床管理者应尽早评估患者自我效能感状况，并针对性采用合理的方式提高患者的自我效能感，对减少患者血压变应性和并发症发生有积极意义。

2.2 周围神经系统疾病ESRD 患者常常存在周围神经病变（dialysis-related peripheral neuropathy，DRPN），在血液透析神经仍会存在不同程度DRPN。据相关报道[15]，约70%血液透析患者存在周围神经病变。多见于10年以上ESRD患者，临床表现为肢体远端对称性的感觉障碍为主的多发性周围神经病，早期为肢体远端的疼痛、灼痛和痛觉过敏，可有麻木感或感觉缺失；后期还可出现运动神经传导速度减慢，甚至出现运动障碍为主，严重影响患者的生活质量。

其中，不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）作为DRPN 代表疾病之一，其发病机制尚未完全阐明，多认为体内激素水平紊乱、电解质失衡和毒素积累等因素，导致患者运动神经传导速度减慢,造成周围神经功能障碍，从而诱发RLS[16]。临床主要症状为休息时小腿深部出现不适感，运动和按压后可以暂时缓解，又称之为“多动腿综合征”，是1 种感觉障碍性疾病。根据其病因分为原发性和继发性，其中血液透析后出现的RLS 归属于继发性，据相关统计约占所有透析患者的12%～25%[17]。

目前，运动锻炼作为非药物干预策略，已逐渐得到国内学者重视。张丽等[18]认为，有氧运动促进患者体内内啡肽酶的释放，能改善血液透析患者的微循环状态和RLS 症状。对42 例老年血液透析RLS 患者进行观察，发现21 例采用有氧运动的患者在干预12 周后不仅可改善老年血液透析患者RLS 症状，还可提高睡眠质量，改善焦虑和抑郁等负性情绪。

3 血管通路并发症

血液透析中建立良好和合适的血管通路是实现长期有效的前提条件。临床中多选择血管通路为中心静脉置管（center venous catheter，CVC）和自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。其中，CVC 能快速建立血管通路，但稍有操作失误易出现血中感染等；AVF 主要通过桡动脉与头静脉侧吻合建立静脉内瘘，具有较低的微循环炎症及血栓发生率，自体AVF 具有费用低、并发症少、使用时间长及住院时间短等优点，已成为临床常见的血管通路[19]。但反复操作易导致血管损伤。不管任何1 种血管通路均会出现并发症[20]。因此，降低血管通路的不良事件发生重点在于预防，而预防的关键在细节控制。持续性质量管理是通过过程管理及环节质量控制提升护理质量，通过组织全员参与，提高各环节措施，完成推动持续质量改进，临床上广泛使用。张丽等[21]对60 例患者进行观察，发现采用全程跟踪护理模式在血液透析患者血管通路持续质量改进中可降低血管通路再循环率，降低并发症发生。

远红外线照护疗法属于1 种低能量远红外线疗法，可提高动静脉内瘘的成功率，使内瘘血流量不足及高静脉压得以改善。此外，还可利于药物吸收速率，提高药物利用率。戴丽萍等[22]对老年血液透析患者进行远红外线照护干预，干预后发现桡动脉内径、桡动脉血流速、头静脉内径和头静脉血流速指标值均优于对照组，说明改善动静脉内瘘狭窄处血管内径与内瘘功能有利于提高临床总有效率。

4 不良情绪并发症

血液透析治疗过程漫长，不仅需承受身体上巨大痛苦，经济和精神也需承受巨大负担，治疗过程中极易伴发不良情绪，尤以老年患者为甚。据相关研究[23]表明，约有40%MHD 患者在治疗过程中存在心理障碍。目前，临床上过多关注透析治疗，往往忽略了患者心理健康，透析治疗的患者容易产生抑郁和焦虑不良情绪，严重影响患者的生活质量。

因此，采取适当的干预措施，可有效改善不良情绪，利于血液透析疗效性。团体心理干预作为较为新颖的干预措施之一, 可通过患者团体中人员间的充分交流和熟悉。可了解到其他患者相似经历，并进行不良情绪产生原因及自我疏导方式的分享，帮助更多患者解决相似的困境，释放相似的情感，在团体中营造和谐、团结的氛围，增强患者面对长期治疗的信心,消除对未来的恐惧，促使患者减轻焦虑等不良情绪与防备心理，实现患者之间的互动和互助。嵇停停等[24]对160 例老年血液透析患者的研究发现，采用团体心理干预，患者可有效缓解焦虑和抑郁不良情绪，改善其错误的应对方式，使患者正确面对问题。

基于控制论为核心的心理护理是将心理学运用于临床,能让患者的情绪释放得到有效的控制, 可给予患者心理和精神上的支持，从而达到提升自我控制水平, 促进病情恢复的。李凤荣[25]对部分患者采取基于控制论为核心的心理护理方式进行干预，结果发现，这种心理护理可有效改善患者的不良情绪，降低患者的病耻感，提升患者的生活质量。

5 罕见并发症

声音嘶哑作为老年血液透析罕见的并发症之一，虽然关于透析后声音嘶哑的研究相对较少，但仍有部分患者伴有声音嘶哑，严重影响患者的生活质量[26]。Balasubramanium等[27]研究慢性血液透析患者的声音声学和空气动力学特性的变化，结果显示，与正常受试者相比，血液透析患者在频率、扰动和空气动力学测量方面存在显著偏差，提示血液透析患者的发声障碍可能是由于肾脏系统对呼吸系统和发声系统的影响以及血液透析对液体平衡的负性影响。因此，在间歇性血液透析期间，必须清除在透析间期积累的液体。

血液透析期间的代谢性酸中毒是罕见且危险的，在醋酸透析过程中，醋酸浓缩液可能会意外地被双组分及以碳酸氢盐为基础的透析液生成系统中的酸浓缩液成分所取代[28]。由于这种浓缩物没有缓冲碱，其通过渗透作用从血液中去除碳酸氢盐，导致代谢性酸中毒。当发生代谢性酸中毒时，静脉注射碳酸氢盐和正确成分的碳酸氢盐透析液是适当的治疗措施。

6 小结

血液透析是ESRA 重要方法之一，主要通过体外循环，清除机体内毒素，减轻肾脏炎性反应，可有效延长患者的生存期，提高其生活质量[29]。尽管血液透析技术不断成熟，但血液透析仍属创伤性操作，稍有不慎仍会出现感染，从而引发一系列并发症。尤其对于老年患者而言，随着机体免疫力下降，生理机能逐渐衰退，更易出现血液透析相关并发症。

目前，国内外相关文献显示，老年血液透析并发症主要有心血管疾病、神经系统疾病、血管通路并发症、不良负性情绪及部分罕见并发症。通过综合性、系统化、专业性和完整性护理干预措施，已证实这些措施对预防和治疗血液透析带来并发症的有效性，从而可为防治老年血液透析并发症提供方法。