一种简易自发性颅内出血患者预后预测模型的临床研究

钱煜 包磊 陈明迪

脑卒中已成为中国主要死亡原因之一，其中自发性颅内出血（spontaneous intracerebral hemor⁃rhage，sICH），占全部脑卒中的1/4，病死率致残率很高，给家庭和社会带来沉重的经济负担［1］。尽早识别导致病情恶化的因素，进行风险评估，早期识别高危患者以及早期采取干预措施可以改善此类患者的临床预后，降低死亡率及残疾率。很多临床和影像学表现有助于确定自发性脑出血病因、预测相关血肿扩大以及神经系统功能恶化情况，其中头颅CT 平扫出现混合征（blend sign）是sICH 患者血肿扩大以及神经系统不良结局的独立危险因素［1］。在我国大部分自发性颅内出血患者发病后均在基层医院进行首诊，CT 混合征是一种特征明显无需特殊训练即可被基层医生识别的影像学表现，因此本研究拟通过临床研究建立一种基于CT 混合征和其他简易临床指标的预测模型，用以预测自发性颅内出血患者的神经系统功能预后。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析2020 年1 月至2021年1 月在靖江市人民医院首诊并住院的自发性颅内出血患者。纳入标准（1）年龄大于18 岁；（2）经颅脑CT 证实的，符合《中国脑出血诊治指南（2014）》的sICH 患者；（3）发病12 小时内完成首次头颅CT 检查，且在首次颅脑CT 检查24 小时内完成头颅CT 复查。排除标准（1）继发性颅内出血（包括肿瘤，颅内动脉瘤，动静脉畸形，动静脉瘘，海绵状静脉畸形）；（2）缺血性脑卒中出血转换；（3）脑室/蛛网膜下腔/硬膜外/硬膜下出血；（4）伴有严重全身性疾病如心肺功能不全、肿瘤、血液系统疾病者；（5）发病前使用抗血小板及抗凝药物的患者。共纳入病例95 例，其中男性56 例，女性39例，年龄：45⁃80 岁，平均（63.63±7.66）岁，血肿分布：基底节区（52.5%）、丘脑（26.9%）、脑叶（14.0%）、脑干（2.4%）和小脑（4.2%）。该研究经靖江市人民医院伦理委员会批准（2021⁃05⁃010）。

1.2 方法收集入组患者的基线资料，包括：性别、年龄、既往高血压病史、糖尿病病史、吸烟史，并记录入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score，GCS）。采用64 排螺旋CT 对患者行头颅CT 平扫，所有影像学资料均由1 位训练有素的阅片者及1 位神经科医师进行评估，他们对患者的影像学信息进行盲法分析，包括出血量、混合征。血肿计算公式：血肿量测量多采用多田公式（血肿量=血肿长径×宽径×厚度，即V=ABC/2），多田公式是由椭圆球体体积公式简化而来。CT 混合征定义［1］（血肿必须符合以下4 项标准）：（1）血肿内相对低衰减区与邻近高衰减区混合；（2）低衰减区与邻近高衰减区之间有一个清晰的边界，肉眼容易识别；（3）血肿的密度区之间至少有18 个Houn⁃sfield 的单位差；（4）相对低衰减区未被高衰减区包裹。如图1 所示。

图1 颅内出血患者头颅CT

1.3 观察指标发病30 天后进行随访，由改良Rankin 评分（modified Rankin Scale，mRS）评判患者神经系统功能预后情况，mRS 评分0-3 分定义为神经系统功能预后良好，mRS 评分4-6 分定义为神经系统功能预后不良［2］。

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0 统计软件，对所有数据进行描述性分析，符合正态分布的计数资料以（±s）表示，非正态分布的计数资料用中位数及四分位间距表示，定性资料用率表示。采用单因素变量logistic 回归分析初步筛选神经系统功能不良预后的危险因素，多因素变量logistic 回归分析，判断独立危险因素。

2 结 果

2.1 单因素变量logistic 回归分析初步筛选神经系统功能不良预后的危险因素见表1。

表1 单因素变量logistic 回归分析

2.2 多因素变量logistic 回归分析判断神经系统功能不良预后的危险因素见表2。

表2 多因素变量logistic 回归分析

3 讨 论

本研究通过单因素变量logistic 回归分析显示年龄，入院时出现头颅CT 混合征，入院时GCS 评分，首次CT 出血量与sICH 患者神经系统功能不良预后具有相关性。通过多因素变量logistic 回归分析显示：年龄，入院时出现头颅CT 混合征，入院时GCS 评分，首次CT 出血量是影响sICH 患者神经系统功能不良预后的独立危险因素。

sICH 的发病率随年龄的增长而增加，年龄是sICH 患者预后不良的一个强有力的预测因素，高龄与最初病情严重程度密切相关，并与90 天死亡率或致残率具有相关性［2］。Rådholm 研究发现75岁以上的sICH 患者在90 天死亡率或致残率是年龄小于52 岁患者的4.36 倍［3］。因为老龄患者多伴有高血压、糖尿病等基础病，导致老龄患者血管条件较年轻患者差，更易发生sICH。国外Bernardo等一项回顾性研究表明：年龄增长，是sICH 后长期死亡率的独立预测因子［4］。本研究结果与上述研究相似，认为发病年龄是sICH 患者30 天神经系统功能不良预后的独立危险因素。

出血量多少是sICH 患者预后的最重要预测指标。颅内血肿可以对sICH 患者造成的机械性损伤，并且参与了继发性脑损伤的过程。通常认为入院时血肿大小与短期死亡率具有显著相关性［5］。目前尚无明确的无法确定与sICH 有利结局相关的血肿大小的标准界限。但研究中最常用的血肿大小截止值范围为20 ml 至30 ml，基线血肿大小＞30 ml 是sICH 患者院内死亡的独立危险因素，基线血肿大小＞20 ml 是血肿扩大的危险因素［6］。sICH 后的颅内血肿会给患者造成了严重的神经功能缺损以及继发性脑损伤，导致预后不良。这与本研究结果相类似，本研究表明入院时血肿大小是sICH 患者神经系统功能预后不良的独立危险因素。

GCS 评分是评估病情及预后的重要指标之一，也是确定手术指征的根据之一。评分较低者意味着：（1）易出现应激性溃疡（库欣氏溃疡）甚至急性上消化道大出血等并发症；（2）咳嗽反射、吞咽反射减弱而且呕吐反应的发生增加了，导致患者易出现吸入性肺炎；（3）无法经口进食，营养状况差，自身免疫力减弱，增加了感染的几率。因此导致患者预后不良。研究发现入院时GCS 评分是sICH 患者的30 天死亡的独立预测因素，而与之相对的入院时GCS 评分＞9 分患者发病后90 天有相对良好预后且呈独立相关［5］。本研究表明入院GCS 评分为sICH 患者神经系统预后不良的独立危险因素。

头颅CT 平扫的混和征可能是由于血肿内有不同时期的血液成分。sICH 患者头颅CT 平扫中的血肿密度受多种因素的影响，其中血红蛋白是决定血肿密度最重要的因素之一，当血肿中血液尚未凝固时，血肿在头颅CT 上表现为低密度影。混和征可能是由活动性出血产生的液体血液造成的，这可以预示随后的血肿扩大［7］。混和征意味着早期血肿扩大风险增加，混和征还被发现与脑出血后继发性神经功能恶化以及出院90 天不良预后相关［1，8］。 混和征、CT 血管造影的点状征均是预测sICH 不良预后的可靠影像学指标，两者结合可以更加准确的判断sICH 患者的早期出血量扩增。相比CT 平扫CT 血管造影对于判断sICH 患者神经系统功能预后敏感性及特异性更高，但由于价格昂贵，有造影剂肾病风险，在基层医院就诊的患者极少在入院前作为常规检查，在无法获得CT 血管造影图像时，可以用CT 的混和征来代替点状征帮助判断预后［9］。

综上所述：入院时出现头颅CT 混和征，入院时GCS 评分，年龄，首次CT 出血量这些指标在基层医院均可以迅速获取，简单易行，且可以用来预测sICH 患者30 天的神经系统功能预后。在sICH患者首诊无法快速获得CT 血管造影结果的情况下，该简易模型可以帮助基层医院医生迅速识别出高危患者，进一步采取有效治疗手段，及时转上级医院治疗，提高sICH 患者的生存率改善神经系统的功能预后，可以在临床广泛应用。