连续性肾脏替代疗法对急性肾衰竭的治疗效果

陈 鹏

（郧西县人民医院重症监护室，湖北十堰 442600）

急性肾衰竭属于临床常见的一种危重症，其以突发性肾功能急剧恶化（即双肾排泄功能快速减退，肾小球滤过率快速下降至正常50%）为主要特征[1]。本病具有复杂的发病机制，且病情进展迅速，若未及时采取有效治疗方案，患者可表现出贫血、呼吸困难、氮质潴留等不良情况，严重甚至可能引发死亡。目前临床针对急性肾衰竭患者首选血液替代治疗方案，可快速缓解临床症状，避免肾脏持续衰竭。血液替代治疗常用手段有间歇性血液透析、连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）等，其中CRRT属于长时间持续性血液净化技术，其能够替代受损肾脏有效过滤代谢废物，稳定患者血流动力学[2]。本研究探讨CRRT治疗急性肾衰竭患者的疗效及对其血流动力学、炎症因子的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2020年8月郧西县人民医院收治的75例急性肾衰竭患者作为研究对象进行前瞻性研究。常规组共38例，男性20例，女性18例，年龄28~51岁，均值（39.54±2.67）岁；病因：慢性肾小球肾炎14例、高血压肾病13例、糖尿病肾病11例；病情严重程度：急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）评分超过29分16例、APACHEⅡ评分在25~29分22例。试验组共37例，男性19例，女性18例，年龄29~50岁，均值（39.58±2.61）岁；病因：慢性肾小球肾炎15例、高血压肾病12例、糖尿病肾病10例；病情严重程度：急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）评分超过29分15例、APACHEⅡ评分在25~29分22例。两组患者一般资料比较（P＞0.05），有可比性；本次研究对象均知情同意；此项研究经郧西县人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①患者均符合急性肾衰竭临床诊断标准[3]并经临床确诊；②均符合透析指征[4]（血尿素氮超过20 mmol/L，血肌酐超过400 μmol/L者；血钾超过6.5 mmol/L且药物不可控；合并急性心功能衰竭、肺水肿、脑水肿；药物不可控的高血压及代谢性酸中毒；并发心包炎、消化道出血和中枢神经系统症状）。排除标准：①存在凝血功能障碍；②存在恶性肿瘤及精神疾患者。

1.2 治疗方法 两组均常规开展补液、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、维持有效呼吸、抗休克等对症治疗措施；沿患者右侧颈内静脉或股静脉进行穿刺，置入双腔静脉导管。常规组：透析仪器选用血液透析仪（型号Prismaflex，版本8.0，瑞典百特金宝，药械准字20183450037），维持血流量在250~350 mL/min，每次透析4~5 h，1次/2d；透析治疗开展2周。

试验组：患者治疗仪器与常规组一致，选用血液滤过置换液（青岛华仁药业股份有限公司，国药准字H20083401，规格：1 000 mL/袋，）经血液透析仪设置的补液系统输入患者体内，每日输入置换液量依据患者每日超滤量决定（通常置换液量为2.5~3.0 L/h），并结合患者实际病情合理调整置换液内葡萄糖及电解质的浓度；透析液量调节至300 mL/min，维持血流量在180~220 mL/min，每次透析时长8~12 h；无出血症状者予以低分子肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20030428，规格：2 500 IU/0.2 mL）抗凝，首次剂量为5 000 IU，维持剂量为60~80 U/kg。隔日1次，总疗程为2周。

1.3 观察指标 ①血流动力学：平均动脉压（MAP）、心排血量（CO）及体循环阻力（SVR）。②疗效判定：患者肾小球滤过率显著提高，病情大幅度改善，MAP、CO及SVR等血流动力学指标基本恢复正常者，为显效；患者肾小球滤过率有所提升，各项指标及病情均逐渐好转者，为有效；患者病情及指标未改善、仍存在生命危险者，为无变化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。③炎症因子：分别于治疗前后抽取患者5 mL外周静脉血作为血液样本，再以3 000 r/min的转速进行10 min离心操作，应用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤细胞因子α（TNF-α）水平，应用免疫透射比浊法测定超敏C-反应蛋白（hs-CRP）的含量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布，用（±s）表示，行t检验；组内比较使用配对t检验。计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标 两组患者治疗前MAP、CO及SVR水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗后，两组患者MAP、CO及SVR水平均高于治疗前，试验组上述指标比常规组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

注：与同组治疗前相比，＊P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa；MAPt:平均动脉压、CO:心排血量、SVR体循环阻力。

组别 例数 MAP（mmHg） CO（L/min） SVR（dyn·s/cm5）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 37 65.72±3.71 76.93±4.52& 4.85±0.67 6.10±1.41* 87.49±3.56 112.08±9.71*常规组 38 65.75±3.69 69.78±3.86& 4.92±0.63 5.48±1.36* 87.34±3.18 91.30±7.48*t值 0.035 -7.374 0.466 -5.062 -0.193 -10.399 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 临床总有效情况 试验组患者总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床总有效情况比较[例（%）]

2.3 炎症因子 治疗前，两组患者IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，两组患者上述炎症因子水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），且试验组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较（±s）

表3 两组患者炎症因子水平比较（±s）

注：与同组治疗前相比，＊P＜0.05。

组别 例数 IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL） hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规组 38 75.28±5.69 64.29±6.35* 78.14±6.45 72.51±5.68* 57.92±1.74 31.57±2.21*试验组 37 75.34±5.57 42.54±4.18* 78.25±6.43 43.09±3.04* 57.84±1.63 18.31±1.06*t值 -0.046 17.471 -0.074 27.857 0.205 32.985 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

急性肾衰竭发生后，因肾小球过滤急剧下降而导致肾脏无法有效代谢机体废物，从而导致体内蓄积大量肌酐及尿素氮；本病主要特点为治疗不及时则预后差，有较高的致死率[5-6]。既往临床采取的间歇式血液透析方案尽管能够快速改善患者病情，但将血中水分及有毒物质一并清除的过程容易导致患者血流动力学出现大幅度波动，进而加重脏器损伤，对疗效产生不利影响[7]。因此，临床开始积极探索更为科学合理的治疗方案。

霍洁[8]等研究中，报道CRRT应用于重症急性肾衰老年患者治疗中安全且有效，其作用机制与减轻炎症反应有关。CRRT技术可以对小分子类毒素（肌酐、尿素氮、尿酸等）采用弥散、对流及吸附等原理进行清除，从而有效纠正患者机体酸碱失衡以及水电解质紊乱[9]。本研究结果显示，两组患者血流动力学指标（MAP、CO及SVR）经治疗均较治疗前有所改善，但试验组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这提示CRRT能够在急性肾衰竭患者救治期间可保持良好的血流动力学稳定状态。本研究还显示，试验组总有效率显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），这充分说明CRRT技术对患者肾脏功能及血流动力学可起到良好改善作用。

作为急性时相蛋白，hs-CRP在急性肾衰竭时急剧上升[10]。此外，急性肾损伤患者体内可聚集大量多核白细胞，且肾脏组织内巨噬细胞被激活，促使IL-6、TNF-α、IL-8等细胞炎性因子大量合成、分泌，对机体炎性反应起到介导作用，从而导致损伤加重。TNF-α仅由单核/巨噬细胞产生，其可参与免疫反应与介导产生炎症介质；IL-6属于促炎因子，研究表明急性肾衰竭患者血浆IL-6浓度高于正常人，血浆IL-6合成分泌失调可能与急性肾衰竭的发生发展密切相关[11]。这些炎性因子水平变化能够一定程度上反映急性肾衰竭患者病情严重程度及预后改善情况。CRRT可有效维持肾脏血液循环，对患者肾功能恢复起到促进作用，确保肾素稳定分泌，在预防低血压的同时对体内大分子炎症介质进行持续性过滤，以减轻毒素及炎症介质对器官组织造成的损伤，从而降低机体炎性反应。此外，潘春勤[12]等也指出，CRRT在清除患者血浆内IL-18等炎性因子时并非采用直接过滤的方式，而选择在合理改善患者肾小管功能的基础上，减缓急性肾损伤进程，从而对其肾功能恢复起到促使作用，以降低炎性因子的表达水平，促使机体免疫功能提高，加快肾小管上皮细胞修复速度。本研究中，两组患者治疗后IL-6、TNF-α及hs-CRP等炎症因子各项指标明显低于治疗前，且试验组低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），进一步证实CRRT能明显减轻急性肾衰竭患者炎症反应。不过，本研究仍存在一定不足，例如样本数量过少、疗效缺乏客观性指标等，故今后相关研究学者可通过加大样本数量、引用客观性指标，更加深入解析CRRT技术的开展对临床急性肾衰竭患者的意义。

综上所述，CRRT技术在临床开展后，不仅能够有效维持急性肾衰竭患者血流动力学稳定，还可并减轻机体炎症反应，从而有助于病情改善，促使疗效全面提升，推荐临床采纳与推广。