新型冠状病毒肺炎心理应激调查问卷的信效度检验

陶 晶，曾庆枝，党 金，仇剑崟

1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心心理咨询门诊，上海 200030；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心上海市疾病预防控制精神卫生分中心，上海 200030

2020年伊始，新型冠状病毒肺炎在湖北武汉暴发并迅速蔓延至全国。在疫情面前，所有人都经受了心理上的考验。因为疫情初期对病毒的不了解，很多人都出现了恐慌、担忧，甚至过度防护的行为。大量的医务人员站在抗疫一线与病毒战斗，过度疲惫、紧张工作的同时也承担着随时被感染的风险。因此在重大突发公共卫生事件面前，民众的应激反应需要得到关注。所谓应激反应，就是个体在遭遇到应激源或应激性生活事件时，引起的心理、生理和行为的改变。剧烈而持续的应激反应可能会影响身心健康。之所以针对新型冠状病毒肺炎疫情所导致的心理应激反应制定专门的调查评估问卷，主要是目前国内外缺乏现成的自评式评估工具来全面地评估重大事件后的心理应激反应，而有的是一些访谈式的他评工具，这对于大面积人群的筛查和识别高危人群来说不切实际。本问卷虽然是专门针对新型冠状病毒肺炎疫情编制，但对于可能发生的其他重大公共卫生事件后人们的心理应激反应评估工具的编制设计可以起到较好的借鉴和参考的作用，如可以对部分和应激源相关的问题进行调整。因此为了了解和评估疫情下民众产生的心理应激反应状况，同时为了更好地对其进行干预，本研究编制了“新型冠状病毒肺炎心理应激调查问卷”。该问卷主要聚焦于重大突发公共卫生事件之后可能出现的心理应激反应，如疫情相关的抑郁、焦虑、躯体化、生理功能变化等，同时进行分界值的划分，这样更有助于针对不同严重程度人群进行不同的干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象

接受线下问卷调查的对象为2020年1月31日—2020年2月7日至上海交通大学医学院附属精神卫生中心门诊就诊患者、家属及医务人员。每天上午固定时间发放问卷。共发放问卷253份，收回253份，剔除缺失数据严重的问卷后得到有效问卷248份。其中男性101人，女性147人，年龄14～78岁，平均年龄为（35.14 ±12.89 ）岁。同时为进一步了解全国群众疫情发生后的心理应激反应相关情况，本研究通过舒辅智慧心理测试在线平台施测CPDI，从1月31日至2月29日线上共收集了75 867份有效问卷。其中，男性28 751人（37.9%），女性47 116人（62.1%）；18岁以下为17 277人（22.8%），18～30岁为19 064人（25.1%），31～40岁为21 333人（28.1%），41～50岁为12 413人（16.4%），51～60岁3 836人（5.1%），60岁以上为1 944人（2.6%）。在本量表的信效度数据分析过程中，使用线下的248份问卷数据进行问卷效标效度分析及分界值判别分析，使用线上共75 867份问卷数据进行问卷信度分析及结构效度分析。

1.2 心理健康自评问卷

心理健康自评问卷（Self-reportingQuestionaire-20，SRQ-20）由WHO组织专家团队进行编制，为自评量表，共20个条目。每个条目2点计分，得分越高表示精神失调症状越突出。SRQ-20的临床参考指标为7/8分，高于标准则应引起关注。在WHO发布的SRQ指导手册中，全面分析了SRQ的效度；分析表明，该量表具有良好的信效度［1］。该量表用作自编量表总分的效标。

1.3 患者健康问卷抑郁量表

患者健康问卷抑郁量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）由美国精神病协会编制，是基于DSM-IV诊断标准抑郁症状学标准编制［2］，由9个条目组成，为抑郁症状自评量表，对每个条目进行0～3分的分数赋值，总分27分；0～4分为没有抑郁，5～9分为可能轻度抑郁，10～14分为可能有中度抑郁，15分及以上为可能有重度抑郁。以往曾在在我国多个人群中进行信效度检测，具有较好的信度及效度［3-4］。该量表用作自编量表总分的效标。

1.4 广泛性焦虑量表

广泛性焦虑量表（General anxiety disorder-7，GAD-7）由美国精神病协会编制，基于DSM-IV诊断标准焦虑症状学标准编制［2］，由7个条目组成，为焦虑症状自评量表，对每个条目进行0～3分的分数赋值，总分21分；0～4分没有焦虑，5～9分可能轻度焦虑，10～14分可能有中度焦虑，15分及以上可能有重度焦虑。何筱衍等［5］研究显示该量表中文版信效度良好。该量表用作自编量表总分的效标。

1.5 新型冠状病毒肺炎心理应激调查问卷

新型冠状病毒肺炎心理应激调查问卷［Corona Virus Disease 2019（COVID-19）Peritraumatic Distress Index，CPDI］以ICD-11精神疾病诊断标准关于特殊恐怖症以及应激相关障碍［6-7］为理论基础，在问卷形成初稿时借鉴了应激相关障碍领域专家的临床实践经验，同时改编了前人量表中的条目。应激反应的定义中提出的对应激反应描述包括生理、心理和行为3个方面，而通常对一个人心理状态的描述包括其当前情绪、认知和行为的表现。因此综合上述，本量表编制时分成了情绪、认知、行为反应及生理反应4大类条目。其中，条目1、3、4、5、6、13为情绪反应；条目7、9、10、15、16、17为认知反应；条目2、8、11、12、21为行为反应；条目14、18、19、22、23、24为生理反应。条目提问内容上围绕本次疫情作为应激源而编写。初稿形成后请2两名精神科主任医师对问卷的条目进行审核，量表的评分细则由从事应激相关障碍专业的1名主任医师及1名主治医师参考其他相关量表制定。之后邀请20位普通大众对问卷条目词语表达的流畅性和准确性进行了校正，量表的语言表达尽量遵循简单明了、通俗易懂、措辞准确和符合中国文化背景的原则。研究小组在综合专家和大众反馈意见的基础上，最终形成初始问卷如表1所示。初始问卷共计条目24条，条目进行0～4分的赋值，总分96分。

1.6 统计方法

采用SPSS17.0 进行统计分析，定量资料以x±s表示。CPDI的信度评估采用内部一致性分析计算克龙巴赫α系数（Cronbach′s α coefficient，Cronbach′s α）、条目间及条目与总分的相关性、条目删除后相关系数改变等指标来评定。效标效度采用相关分析，计算CPDI得分与PHQ-9、GAD-7、SRQ等自评量表得分的Pearson相关系数来评定。判别效度采用受试者特征曲线（receiver operator characteristic analysis，ROC），以PHQ-9、GAD-7、SRQ综合评估结果作为判定标准，计算不同分界值下CPDI筛查出现可疑应激反应和明确应激反应的灵敏度和特异度，从而确定合适的界值。结构效度采用探索性因子分析，并通过正交旋转法来明确因子结构。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 描述性分析

本研究被试的量表评分及症状严重程度情况分布如表2所示。

表2 各量表评分及严重程度分布情况（n=248）Tab 2 Distribution of scores and severity of each scale（n=248）

2.2 CPDI初始量表的信效度分析结果及条目筛选过程

2.2.1 24 项CPDI信度分析 线上75 867例问卷的分析结果显示4项CPDI的Cronbach′s α=0.953；项目相关分析结果显示条目5与总分的相关性偏低，为0.410；其余23项目项总计相关系数为0.591 ～0.779 。删除条目5后Cronbach′s α=0.954 ，故考虑删除条目5。

2.2.2 24 项CPDI结构效度分析 采用线上75 867份问卷数据进行探索性因子分析，结果显示从条目5中提取的公因子方差=0.368 ，提取信息＜0.4 ，同样需考虑删除条目5。经方差最大的正交旋转后提取4个因子，有8个条目分别在2个因子的载荷值均大于0.4 ，且差值＜0.2 ，跨纬度比较严重，分别为条目4、6、7、8、12、18、20、21，故考虑删除上述条目。经过筛选，最终形成15项CPDI量表。

2.3 15 项CPDI量表信度分析

通过对线上75 867例问卷的分析，15项CPDI的Cronbach′s α系 数 为0.932 ，去 除 每 项 后，该 量 表 的Cronbach′s α系数为0.924 ～0.930 ，达到信度≥0.700 的标准。项总计相关系数为0.580 ～0.784 ，均符合≥0.300 的标准，说明各个条目均是必须且同等重要。具体情况如表3所示。

表3 项目总计统计量Tab 3 Total item statistics

2.4 15 项CPDI量表结构效度

采用线上75 867份问卷数据对15项CIPD进行结构效度分析。为保证量表各项目具有共同的变异性，先进行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验与Barlett′s球形检验，检验结果为：KMO＝0.951 ，Bar let t′s检验P=0.000 ；提示量表的结构效度可以采用因子分析法。经最大方程差旋转后显示该量表中有2个因子的特征根＞1，2因子结构累积贡献率为60.02 3%（满足提取信息最低要求），3因子累积贡献率为66.41 2%，4因子负荷为0.491 ～0.681 累积贡献率为72.00 6%（信息提取比较充分）；根据原先量表设计的4个内容构想，提取了4个因子。4个因子分别归纳为情绪因子（条目1、2、3）、焦虑相关认知行为因子（条目9、10、11）、抑郁相关认知行为因子（条目13、14、15、16、17）、躯体化因子（条目19、22、23、24）。具体条目内容详见表1。具体分析过程如表4～表6所示。其中情绪因子维度的内部一致性分析结果显示Cronbach′s α=0.953；焦虑相关认知行为因子维度内部一致性分析结果显示Cronbach′s α=0.783；抑郁相关认知行为因子维度内部一致性分析结果显示Cronbach′s α=0.914；躯体化因子维度的内部一致性分析结果显示Cronbach′s α=0.848。

表4 公因子方差Tab 4 Common factor variance

表6 旋转成分矩阵Tab 6 Rotation component matrix

表5 解释的总方差Tab 5 Total variance of the explanation

2.5 15 项CPDI量表效标效度

采用线下248份问卷数据进行效标效度分析。以PHQ-9、GAD-7及SRQ-20作为效标。效标关联效度分析结果发现，新型冠状病毒肺炎心理应激调查问卷与PHQ-9的相关系数为0.670 （P=0.000 ），与GAD-7的相关系数是0.699 （P=0.000 ），与SRQ-20的相关系数是0.711 （P=0.000），说明本量表对应激相关症状的预测效度是比较理想的。

2.6 15 项CPDI量表分界值判别

采用线下248份问卷数据进行分界值判别。判别15项CPDI筛查可疑存在症状分界值时，先把被试分为2组，分别为正常组和可疑存在症状组，判别标准为PHQ≥5分且GAD≥5分，最终得到其ROC曲线下面积为0.861；划界分为10分时，灵敏度为0.822 ，特异度为0.811 （图1）。判别筛查确定存在症状分界值时，把被试分成无确定症状组和确定存在症状组，判别标准为PHQ≥10且GAD≥10且SRQ≥8，最终得到其ROC曲线下面积为0.879；划界分为14分时，灵敏度为0.815 ，特异度为0.824 （图2）。具体分界值判别情况如表7所示。

图1 筛查正常/可疑存在症状的ROC曲线Fig 1 Roc curve of screening normal/suspected symptom

图2 筛查无确定症状/确定存在症状的ROC曲线Fig 2 Roc curve of screening unconfirmed symptom/confirmed symptom

表7 不同分界值划分灵敏度及特异度情况Tab 7 Sensitivity and specificity of different boundary values

3 讨论

本研究问卷的编制是为了有针对性地了解新型冠状病毒肺炎疫情之下民众产生的急性心理应激反应情况，并筛查其严重程度，以便尽早对其进行心理干预。

关于量表的编制，本研究结合了ICD-11精神疾病诊断标准中关于特殊恐怖症以及应激相关障碍的主要症状条目为量表编制的理论基础。我们知道新型冠状病毒是在人体发现的一种新型的病毒，会对感染者产生较为严重的影响，甚至死亡。在疾病暴发之初，由于缺乏对病毒和疾病的了解及应对，故人们的心理反应类似恐惧症，例如人们可能对此过度防护，谈“病毒”色变，同时对新冠病毒相关的内容有明显恐惧情绪。同时作为突发公共卫生事件，病毒的快速传播及广泛致病，导致人们社会生活发生重大改变，也对人们的心理产生冲击，因此会让人们产生不同程度的心理应激反应，如焦虑、低落、担心、恐惧、愤怒、否认等等。本研究通过参考以往常用的评估抑郁、焦虑以及应激相关量表，如PHQ-9、GAD-7及SRQ-20问卷，对相应的情绪症状进行评估。本问卷初始问卷共计条目24条，条目进行0～4分的赋值，经过信效度分析进一步进行条目筛选，后确定为15项CPDI为最终版本的问卷。本量表在所选取的较大样本中展现了较好量表内部信度。

在量表效度方面，我们对该量表的效标效度及结构效度进行了分析。应激反应实际上是人的心理、生理及行为的综合反应，其中抑郁、焦虑情绪是最常见以及最核心的应激心理反应。PHQ-9问卷囊括了抑郁相关心理、认知、行为及躯体症状的综合表现，GAD-7则囊括了焦虑相关的心理及躯体症状，SRQ-20则包括了与抑郁、焦虑有关的多维度症状，与GAD-7及PHQ-9相互补充。因此选用这3个量表作为效标指标。本研究发现CPDI与PHQ-9、GAD-7及SRQ-20均有较高的相关性，说明与现行的常用量表相比，本量表对于应激之后的抑郁、焦虑及心理痛苦相关的内容的预测具有较高的真实性。根据因子分析的结果，本量表得出4个因子，分别为情绪、焦虑/抑郁认知行为、躯体化相关症状，这些因子较好地反映了应激相关心理困扰的特点，说明本量表内部结构合理。

在分界值制定方面，最佳分界值应同时具有高敏感性和高特异性的筛查作用。本研究采用的ROC曲线分析为诊断性试验研究中最常用的分析法；AUC是用来评价诊断试验效果的指标，其值越大，说明试验的诊断价值越大［8］。本研究中得到AUC分别为0.861 和0.879 ，表示诊断准确度较高。可能存在新型冠状病毒肺炎相关应激及心理痛苦的分界值为10/11分，确定存在新型冠状病毒肺炎相关应激及心理痛苦的分界值为14/15分，该分界值有助于找出症状相对严重的人群，并对其进行进一步的心理干预。

本研究存在一定的局限性。本次调查是在本次疫情暴发1月内，而被试的应激状态是随着时间的推移而变化的。我们知道，应激反应包括了急性应激反应和慢性应激反应。本研究问卷主要针对的是急性应激反应，而随着应激源的变化或时间的流逝，大多数的急性应激反应会逐渐消失，只有小部分可能会发展成慢性应激反应或创伤后应激障碍，因此本问卷的使用主要适用于对急性应激反应进行调查，存在一定的时效性。另外，本次调查虽然线上有较大的样本量，但并非抽样选取不同特征人群，并没有形成常模，还有待进一步完善各不同人群的常模。从目前来看疫情呈现全世界暴发态势，可能较长时间存在，同时在中国不能完成排除有再次暴发的可能，因此本评估工具可以持续评估疫情对民众心理的影响。

本研究显示本量表的内部一致性信度、效标效度及结构效度良好。所以本研究所编制的量表可推荐用于新型冠状病毒肺炎疫情相关心理症状的筛查，10/11分可作为可能存在相关心理症状的分界点，14/15分可作为确定存在相关心理症状的分界点。

参·考·文·献

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