5W1H-Reason分析法在三级康复医院护理不良事件中的应用及对策

张敏敏 王 颖 张 迪

护理不良事件为与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件,分为规章制度落实事件、不良治疗事件及安全管理事件等类型[1]。护理安全管理是确保护理质量的基础,是预防医疗事故及医疗纠纷发生的重要环节,已成为当前护理管理领域研究热点[2]。护理不良事件管理是护理安全管理的重要组成部分,对不良事件进行科学分析,已成为护理学者的研究关注点[3]。康复医院作为收治需要康复治疗患者的场所,患者病情相对稳定,但存在不同程度的认知、感觉、运动、语言、吞咽等功能方面的障碍,护理安全隐患较多,容易发生护理不良事件。本研究探讨5W1H-Reason分析法在我院护理不良事件中的应用效果及对策,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2019年1月-2020年9月在护理系统中主动上报的护理不良事件41件。当事护士职称:护士36例(87.8%),护师5例(12.2%);工龄:≤2年21例(51.2%),2～4年14例(34.1%),>4年6例(14.6%);发生时间:白班14例(34.1%),大夜班14例(34.1%),小夜班11例(26.8%),中午班2例(4.9%);发生地点:病区38例(92.7%),非病区3例(7.3%)。

1.2 不良事件分级

采用香港特别行政区医事管理局《不良事件管理办法》中不良事件分级标准[4]。0级:事件在发生前被制止;I级:事件发生并已执行,但未造成伤害;II级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理;III级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理;IV级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;V级:永久性功能丧失;VI级:死亡。不良事件上报内容包括患者信息、护士信息、不良事件发生的具体过程及处理整改措施等。

1.3 5W1H-Reason分析法

5W1H分析法是对选定的项目、工序或操作,从对象(What)、原因(Why)、人员(Who)、时间(When)、地点(Where)、方法(How)提出问题进行思考,被广泛应用于工作分析中[5]。Reason模型是指在一个组织中,事故的发生有4个层面的因素,即不安全的行为、不安全行为的前兆、不安全的监督、组织影响,在每层设置的防御体系分别被视为一片奶酪,防御体系上的缺陷由奶酪上的空洞代替,空洞并非一成不变,在某一时刻或某种条件下,奶酪上的空洞很有可能排列在同一直线上形成通道,危险因素通过通道、穿越防御体系,导致不良事件发生,Reason模型有助于协助调查分析[6-8]。本研究将5W1H分析及Reason 模型进行结合形成5W1H-Reason分析模型,从“What”、“Why”、“Who”、“When”、“Where”及“How”方面,对上报护理不良事件进行分析,其中“How”方面,采用Reason模型从不安全的行为、不安全行为的前兆、不安全的监督、组织影响进行原因分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析,计数资料采用频数及百分比,组间比较采用 Fisher 确切概率法。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理不良事件分类情况,表1

41例护理不良事件中,发生损伤37例,占90.2%。

表1 护理不良事件分类情况(n=41)

2.2 护理不良事件发生原因,表2

表2 护理不良事件发生原因(n=41)

2.3 组织影响因素分类,表3

表3 组织影响因素分类(n=41)

2.4 当事护士提出的改进措施，表4

表4 当事护士提出的改进措施(n=41)

2.5 护理不良事件损伤结局相关因素分析,表5

表5 护理不良事件损伤结局相关因素分析(n=41)

3 讨论

3.1 不良事件共性

本调查结果显示，在发生类型“what”上,跌倒/坠床、非计划性拔管及针刺伤占不良事件75.6%。康复医院住院患者自我管理能力较差,多伴随肢体功能障碍,活动能力降低,易发生跌倒/坠床、非计划性拔管不良事件。此外,康复医院建院时间相对较短,护士流动性大,护士相对年轻,低年资、低职称护士比例高,对职业防护未引起足够重视,易出现针刺伤。刘江玲等[9]研究发现,康复医院护理不良事件位于前3位均为护理安全管理事件。李建新等[10]研究表明,跌倒为三级康复医院护理不良事件首位。在不良事件发生主体“Who”上,低年资、低职称护士是不良事件高发人群,与谢颖彬等[11]研究结果一致,低年资、低职称护士临床经验不足,对护理风险评估不到位,防范意识薄弱,容易发生不良事件。在发生时间“when”分布上,白班及大夜班为不良事件高发时段,与翟瑜等[12]研究结果一致,白班护士工作量较大,护士忙于工作,容易忽视安全隐患,且大夜班护士人员通常配置1人,护士人力资源不足,易引发不良事件。

3.2 不良事件特性

本调查结果显示，在发生类型“what”上,不良事件以III级及II级为主,90.2%为有损伤,与护理人员未严格执行上报流程,对未引起损伤的不良事件存在漏报现象,III级及II级不良事件、有损伤不良事件上报比例高有关。在“Where”发生地点分布上,病区为不良事件高发地点,可能与患者在病区滞留时间过长、大部分康复治疗及护理工作均需要在病区完成有关。在发生原因“Why”上,最常见的不安全行为为技能差错及认知差错(75.6%),不安全行为的前兆为个体因素(90.2%),不安全的监督为指导监督不到位及监督机制不健全(73.2%),组织因素为组织氛围及组织过程(95.2%),可见不良事件发生受诸多因素影响,多个因素同时存在漏洞将导致不良事件。在当事护士提出改进措施“How”上,依次为加强培训力度(48.8%)、加强监督力度(24.4%)、减轻护士工作量(9.8%),与康复医院护理培训及监督不到位,护士工作负荷大有关。此外,不良事件分类、发生时间与不良事件损伤结局存在相关性,差异有统计学意义(P<0.05)。因此，护理管理者在对不良事件分析中不仅要关注不良事件基本特征,还应关注不良事件损伤结局的相关因素,及时做好应对处理。

4 对策

4.1 运用多途径、多样化培训,提升护士综合能力

(1)加强态度培训:加强护士职业道德培训,培养护士慎独精神,提高护士责任意识,帮助护士树立安全的工作态度。(2)加强技能培训:运用现场演练、情景模拟培训、师资同质化培训、小组合作训练等多元化培训策略,调动护士主动参与学习操作技能的积极性,提高护士实践操作能力,同时加强对护士应急能力的培训,提高其应急能力。(3)加强知识培训:采用慕课、微信平台、面授等形式,加强对护士三基知识、护理核心制度、护理风险评估、安全管理及护患沟通等培训,提高其理论水平。

4.2 加强护理安全文化建设,营造积极的护理安全文化氛围

(1)建立安全管理组织架构:成立护理安全管理委员会,采用院级-片区-病区三级组织体系,分层管理护理安全问题。(2)树立护理安全文化理念:护理管理者应转变管理思路,规范不良事件上报流程,建立非惩罚性护理不良事件自愿上报系统,采用不良事件及隐患事件双轨合并上报,采取激励机制,鼓励临床积极发现问题,上报安全隐患,应加强对护士安全文化理念的培训,提高护士主动参与安全管理的积极性。(3)构建护理安全文化层次结构:通过完善安全建筑设施及设立醒目安全标识,从物质层构建护理安全文化;通过完善护理规章制度及应急预案,从制度层建立护理安全文化;通过加强对护士评判性思维能力、临床观察能力的培养、病人的安全教育,从行为层构建护理安全文化。

4.3 强化监督管理,落实监督职责

医院应落实院级-片区-病区三级质量管理,加强监督管理。(1)院级:护理部应做好全院护理质量管理,定期深入临床进行检查督导,提供指导建议,同时针对上报的护理不良事件,向护士长及当事人及时了解事件经过,协助病区进行整改,定期召开护理质量会议,及时发现安全隐患,防止不良事件发生。(2)片区:科护士长作为片区护理质量负责人,负责管理所辖病区护理质量管理,定期组织片区护理质量会议,对安全问题进行阶段性总结,保障片区护理质量。(3)病区:护士长作为病区护理质量负责人,负责管理与监督护士每日安全管理工作情况,定期考察与评估护理安全质量,根据实际工作量合理排班,保证护理人员能够负担相应的工作量。

5 小结

5W1H-Reason分析可作为一种有效的不良事件分析方法,三级康复医院护理不良事件具有一定特征,其发生受诸多因素影响,康复医院护理管理者不仅要加强对护士综合能力的培训,还要加强护理安全文化建设,强化监督管理,预防护理不良事件发生。