常规超声联合经皮超声引导下肩峰下滑囊造影对冈上肌腱撕裂的诊断价值

甘书智 留碧丽* 吕娟 姚春 包剑锋

肩关节是人体最灵活的关节，是典型多轴球窝关节，附着在肩关节上的骨以及肌腱的结构、形状等增加运动幅度，但减少了肩关节的稳固性。因此，肩关节周围的肌肉、韧带对其稳固性起非常重要的作用［1］。肩袖由肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱及小圆肌腱所组成，是维持肩关节稳定的重要结构［2］。退变及创伤均可造成肩袖损伤，其中以冈上肌腱最为多见［3］。超声检查在诊断冈上肌腱损伤中发挥越来越重要的作用，特别是近年来发展起来的多种超声技术用于综合分析、评估冈上肌腱损伤情况［4-6］。本文探讨常规超声联合经皮超声引导下肩峰下滑囊造影（PUSB）对冈上肌腱撕裂的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2021年1月疑诊断为肩关节冈上肌腱撕裂患者100例。纳入标准：（1）肩关节疼痛、无力、功能受限；（2）体格检查存在肩关节压痛、体征异常或活动障碍；（3）保守治疗无效、并同意进行肩关节镜手术、配合随访者。排除标准：（1）无法完成全部检查；（2）患侧有肩关节周围手术史；（3）严重心、脑、肾等系统性疾病；（4）凝血功能障碍；（5）无法配合完成康复随访者［7］。随机分成常规超声组和常规超声联合PUSB组，两组受检者年龄差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本项目经医学伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。

表1 常规超声组和常规超声联合PUSB组基线特征

1.2 方法 使用美国GE公司医用超声仪，型号logic E9，频率10～15 MHz的线阵探头，选择检查条件为肌肉骨骼。按照TEEFEY等［8］的检查方法，患者取端坐位，面向检查者，依次对患者进行冈上肌腱进行纵、横切面扫查。PUSB检查：患肩局部消毒、铺巾，探头表面涂以适量耦合剂后包裹一次性无菌探头套。抽取出复方倍他米松注射液1 mL、2%盐酸利多卡因0.5 mL、生理盐水0.5 mL及造影剂（SonoVue）0.5 mL混合均匀。于实时双幅超声造影模式，二维超声实时引导针尖进入肩峰下滑囊，确认针尖位于滑囊内，缓慢的推注混合液，动态实时观察造影剂在冈上肌腱内的弥散情况。用时5 min，保存动态图像［9］。所有超声影像资料由2名有经验的超声诊断医师共同分析、讨论达成一致。以关节镜检查结果为金标准，计算常规超声及常规超声联合PUSB检查对诊断冈上肌腱撕裂的敏感性、特异性及诊断准确率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计数资料以频数表示，两组比较采用Pearson卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声检查与关节镜比较 常规超声检查34例诊断冈上肌腱撕裂患者中，经关节镜检查证实冈上肌腱撕裂31例（其中4例肱骨头周围不能显示肩袖或显示少许残留肌腱组织，三角肌与肱骨头紧贴；14例冈上肌腱内出现斑片状强回声；6例冈上肌腱内混合性回声；7例为冈上肌腱内长条状低回声），3例诊断为正常的冈上肌腱（冈上肌腱健体内局限性细小低回声），16例疑似冈上肌腱撕裂患者中，关节镜检查10例为冈上肌腱撕裂，检查结果为假阴性。6例为正常冈上肌腱。常规超声诊断冈上肌腱撕裂，敏感性为75.6%，特异性为66.6%，诊断准确率为74%。见表2、图1～2。

表2 常规超声与关节镜比较（n）

图1 常规超声显示冈上肌腱撕裂处（箭头示）

图2 常规超声显示冈上肌腱撕裂处（箭头示）

2.2 常规超声联合PUSB检查与关节镜比较 超声造影43例诊断为冈上肌腱撕裂患者中，经关节镜检查证实冈上肌腱撕裂41例（5例肱骨头周围不能显示肩袖或显示少许残留肌腱组织，三角肌与肱骨头紧贴；19例冈上肌腱内出现斑片状强回声；9例冈上肌腱内混合性回声；8例冈上肌腱内长条状低回声），2例诊断为正常冈上肌腱。7例疑似冈上肌腱撕裂患者中，关节镜检查证实，3例是冈上肌腱撕裂，检查结果为假阴性。4例为正常冈上肌腱。常规超声联合PUSB检查诊断冈上肌腱撕裂，敏感性为93.1%，特异性为66.6%，诊断准确率为90%。见表3、图3～4。

表3 常规超声联合超声造影与关节镜比较

图3 造影剂显示冈上肌腱撕裂处（箭头示）

图4 造影剂显示冈上肌腱撕裂处（箭头示）

3 讨论

肩关节的正常功能以稳定为前提，其中肩袖在肩关节稳定机制中占据重要作用。肩袖通过把各块肌肉的收缩力转换为环抱稳定合力，发挥其动力性稳定作用［10-11］。而冈上肌在肩关节外展的启动过程中发挥重要作用，其中冈上肌腱最容易损伤和诱发临床症状［12］。作者将少量 SonoVue 混合液在超声引导全程可视下准确注入肩峰下滑囊。当冈上肌腱发生全层撕裂或滑囊面部分撕裂时，造影剂通过撕裂口填充撕裂部位而识别；当冈上肌腱完全撕裂伤口较明显时，其在二维超声及肩峰下滑囊造影上易于观察；如冈上肌腱撕裂范围较小、肌腱断端回缩不明显或出现滑囊组织嵌顿，此时二维超声诊断较困难，需要联合PUSB检查。而PUSB检查仅依据双幅显示模式下二维声像进行判断，故对于腱体内撕裂及关节面撕裂，肩峰下滑囊造影具有一定的局限性，需要联合二维超声共同诊断［13］。

常规超声及超声联合PUSB，冈上肌腱不显示，关节镜证实为全层撕裂，该类型撕裂口大，断端回缩至肩峰下，声像图示肱骨头周围不能显示冈上肌腱或显示少许残留肌腱组织，三角肌与肱骨头紧贴。上述类型超声诊断均未出现假阳性结果，表明可以在一定程度上作为诊断肩关节冈上肌腱撕裂的依据。其中常规超声检查中，3例诊断为冈上肌腱内撕裂的患者，为假阴性结果，关节镜检查证实为正常冈上肌腱，分析其原因可能因声束不规则散射引起的小片状低回声而误诊［14］。16例疑似冈上肌腱撕裂患者中，关节镜检查证实，其中10例是冈上肌腱撕裂，检查结果为假阴性。其中5例为滑囊面的细小撕裂，常规超声不容易发现，在此基础上，需要联合PUSB检查进一步诊断，在进行PUSB检查中，可见造影剂由肩关节囊撕裂部位进入肩袖肌腱内；有5例为冈上肌腱局部厚薄不均，可能是因冈上肌腱撕裂处血肿机化及增生的滑膜、脂肪组织的充填而误诊，因此需要联合PUSB检查进一步诊断，在进行PUSB检查中，可见造影剂由肩关节囊撕裂部位进入冈上肌腱内，在冈上肌腱内显影；在常规超声联合PUSB检查中，2例诊断为正常的冈上肌腱，诊断为假阳性结果，经关节镜检查证实为冈下肌腱撕裂，分析其原因可能对冈上与冈下肌腱的分界认识不清有关，造影剂经冈下肌腱撕裂处进入关节腔内显影；9例疑似冈上肌腱撕裂患者中，关节镜检查证实，其中5例是冈上肌腱健体内部分撕裂，检查结果为假阴性。分析其原因撕裂部分较小，并位于冈上肌腱健体内，未导致肩关节囊受损，从而导致造影剂无法进入冈上肌腱内。常规超声联合PUSB对诊断冈上肌腱撕裂有重要意义，但也存在局限性：（1）超声波声束不规则散射引起的小片状低回声而误诊。（2）将冈上肌腱滑囊面、腱体内及关节面撕裂统称为冈上肌腱部分撕裂，降低PUSB检查对滑囊面部分撕裂的诊断；（3）冈上肌腱健体内的局限性细小撕裂，在常规超声及超声造影上易漏诊。

综上所述，常规超声联合PUSB在对冈上肌腱撕裂的诊断中具有较高的应用价值，可实时动态探查，并观察造影剂在冈上肌腱健体内弥散情况，可作为冈上肌腱撕裂的首选方法。