以医疗机构为主体的“互联网+护理服务”模式的探索与实践应用

郝静瑜

国家统计局数据显示，截至2018年底，我国65岁及以上的老年人已达1.66亿，占总人口的11.9%。其中患有慢性病的老年人达1.5亿，占老年人总数的65%，失能半失能人数则超过了4 400万人[1]。国内有调查结果显示，85.6%的老年人存在不同程度的居家护理需求[2]。随着我国人口老龄化人口和带病老年人口数量激增，居家医疗护理需求日益凸显，而护理人员存在明显不足[3]，护理供需之间存在不平衡[4]。以医院为中心的医疗卫生服务模式已难以满足病人长期、连续的健康照顾需求[5]。同时我国居家护理由于起步较晚，以及诸多因素的限制，使居家护理服务在我国发展缓慢，缺乏上门护理的服务队伍及人力。这也催生了网约护士的到来[6]，然而网约护士存在很多现实困境，一是网约护士平台存在乱象；二是没有相关法规政策的支持，护士的上门服务就会游离在非法地带，同时也增加了执业风险；三是护士缺乏权利救济[7]。这些因素都让“网约护士”的发展遇到不同程度的阻碍。为推动其健康发展，2019年1月22日，国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[8]对促进居家护理服务安全、规范、科学、健康发展提出了具体要求。明确了“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院病人或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供适合在家庭条件下进行居家护理的一种服务模式。

我院结合国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[8]和北京市卫生健康委员会发布《关于发展和规范互联网居家护理服务的通知》[9]，探索实施方案，现将我院具体实施方案及管理经验总结如下，旨在为“互联网+护理服务”科学、规范、健康开展提供参考，发挥试点地区的带动作用。

1 “互联网+护理服务”模式的建立

1.1 确立信息技术平台 筛选具备互联网技术要求的第三方信息平台[10]。在信息技术平台中要求具备对服务对象身份认证、病历资料采集存储，对服务人员定位追踪、一键报警、服务行为全程留痕追溯及个人隐私和信息安全保护模块。

1.2 完善管理制度 按照国家相关管理规定[9]和技术规范要求，建立完善了“互联网+护理服务”相关制度，包括质量安全管理制度、护理风险防范制度、医学文书书写管理规定、个人隐私保护和信息安全管理制度、医疗废物处置流程、居家护理服务流程、纠纷投诉处理程序、不良事件防范和处置流程等相关管理制度和服务规范。

1.3 筛选资质人员 申报“互联网+护理服务”的执业护士需具有5年以上临床工作经验，具备护师及以上职称，且一直在护理岗位上从事护理相关工作，无不良执业行为记录[9]。符合人员资质要求的护士以自愿报名的形式提出申请，选择自己所能胜任的服务项目参加互联网居家护理操作培训及考核。

1.4 明确“互联网+护理服务”对象 依据国家卫生健康委员会发布的《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[8]中的要求，试点医疗机构在提供“互联网+护理”前对申请者进行首诊，对其疾病情况、健康需求等情况进行评估。为保障质量安全、防控职业风险，我院确立提供的“互联网护理服务”对象均为我院出院病人，为适合进行居家护理的病人派出具备技术能力的护士提供相应护理服务。

1.5 确定“互联网+护理服务”项目目录 我院组织护理管理委员会就《北京市互联网居家护理服务项目目录(2018 版)》[11]《北京市互联网居家护理服务项目目录(2019 版)》[12]文件进行开会商讨，综合我院护理团队服务能力及服务对象进行全面的综合评估，依据安全、必要、有效、医疗风险低、易操作实施、消毒隔离达标、不易发生不良反应等原则，确立我院上门护理服务项目19项，其中健康评估与指导包括压力性损伤风险评估与指导、失禁相关性皮炎风险评估与指导2项；临床护理包括生命体征测量、氧气吸入、物理降温、血糖监测、静脉采血、肌肉注射、皮下注射、鼻饲护理、鼻胃管更换、导尿管的护理、膀胱冲洗及普通伤口护理共计12项；专科护理包括经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护、造口护理、压力性损伤伤口换药、失禁性相关性皮炎的护理、气管切开置管的护理共计5项。

1.6 服务项目定价和收益分配 参考胡建利等[13]有关服务项目的定价，综合考虑当地的医疗服务收费价格、交通成本、信息技术成本、专业技术价值、保险金、税金等因素，确立了服务项目的市场化服务价格。为激励护士积极性并充分体现护士劳动价值，服务效益分配比例除扣除必要的保险成本、信息平台运行费用及税金外，剩余服务费用的90%由第三方平台实时结算至服务护士，剩余10%用于“互联网+护理服务”专项工作奖励最终分配给护士。

1.7 制订考核管理方案

1.7.1 考核标准的建立 结合临床实践及居家护理特点，同时参考了北京市卫生和计划生育委员会基层卫生处和北京护理工作者协会编写的2017年版的《社区上门医疗卫生服务规范》，护理管理委员重新制定了“互联网+居家护理”操作标准及考核标准，内容主要包括各项“互联网+居家护理”的评估要点、操作流程、行为规范、电子病历记录、医疗垃圾处理等内容。

1.7.2 成立考核组 成立了内科系统考核组、外科系统考核组、门诊系统考核组、社区系统考核组、静疗专业考核组、伤口专业考核组、造口专业考核组、危重症专业考核组，共计8个考核组[14]。考核组成员资质要求任职时间大于3年的临床护士长或具备考核能力的N3级资质人员。每个考核组设组长1人，考核组成员不少于3人。

大内科、大外科、门诊系统及社区系统考核组长由各系统科护士长担任，成员由科护士长从各病区符合考核资质的护士长/N3级人员名单中选取。

静脉治疗、伤口、造口、危重症专业考核组由各专业组组长负责，成员由各专业组成员名单中选取。

1.7.3 考核项目任务分配 综合技术难度、专业要求、操作风险对居家护理服务项目进行风险等级分类，分为高度风险操作项目、中度风险操作项目、低度风险操作项目。

高度风险操作中的专科护理操作项目由各专业考核组负责考核，如静脉治疗专业考核组负责考核经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护，造口专业考核组负责考核造口护理；伤口专业考核组负责考核压力性损伤伤口风险评估与指导、失禁性皮炎的护理、失禁相关性皮炎风险评估与指导操作项目，危重症专业考核组负责考核气管切开置管的护理。中度风险操作的居家操作项目由各分管的内科、外科、社区系统考核组负责考核，包括鼻饲护理、鼻胃管更换、静脉采血、肌肉注射、皮下注射、导尿管的护理。评估操作风险较低的服务项目由本科室护士长负责考核，包括生命体征监测、氧气吸入、物理降温、血糖监测、外周静脉留置针的维护、膀胱冲洗、普通伤口护理。

1.7.4 考核方式 申报“互联网+护理服务”的护士均需参加统一的理论考核，申报的所有操作项目由各分管考核组进行逐项考核，其中理论考核达标分为80分，操作项目达标分数为95分，考试第一次未通过者给予1次补考机会，补考仍未通过者取消此项居家护理服务申请资格。

1.7.5 考核结果 此次报名人数共计356人，申报的服务项目累计数量4 900项，考核组共计考核4 900人次，最终项目考核通过率为86.2%。

1.8 互联网信息平台注册认证 符合资质的执业护士在互联网信息专属平台上进行身份认证，关联最终通过考核的服务项目。最终，我院筛选出308名护士进行了“互联网+护理服务”注册认证[15]。

1.9 建立居家护理服务安全保障

1.9.1 健全居家护理服务保险项目 在开展“互联网+护理服务”中为参与居家护理的护士和病人购买雇主责任险、医疗意外险和人身意外险[16]，并按照互联网信息平台的标准化流程在服务中强制使用保险。

1.9.2 建立服务全程可追溯系统，保障双方安全，满足行业监管 在信息技术平台中创建病历资料采集存储、服务人员定位追踪、一键报警、服务行为全程留痕追溯及个人隐私和信息安全保护。

2 实施过程

2.1 病人下单，护士接单 出院病人在我院专属信息平台上选择所需的服务项目，进行实名身份信息认证，上传曾在我院就诊的就医证明或护理评估单，如使用自备材料需上传医疗机构材料清单等信息，填写预约时间，电子付费后订单提交至第三方信息平台进行首次审核，后提交至医院进行二次审核，我院重点对病人是否在我院进行过首诊、目前健康状况是否适合进行居家护理操作、自备材料是否合格等方面进一步审核，合格后遴选护士进行接单。

2.2 服务过程 护士在预约时间出门前携带出诊包，居家服务用品准备齐全，与病人进行电话沟通确认，并在信息平台上点击“马上出门”，人身意外保险即刻生效直至当日零点。护士开始服务前做好沟通评估，与病人在信息平台上签署“操作知情同意书”后，点击“开始服务”，此时雇主责任险及医疗职业险生效，护士按照居家操作标准及规范进行服务，服务结束后，护士在信息平台上填写护理记录单，确认病人无不适症状出现后点击“结束服务”，由病人/家属和护士共同签字提交。护士将服务产生的所有医疗垃圾回收至黄色医疗垃圾袋中，带回医疗机构进行处理。

3 实施结果

我院2019年7月1日上线“互联网+护理服务”，截止2020年1月23日成功为305例出院病人提供了“互联网+护理服务”，其中压力性损伤伤口换药28例，导尿管更换48例，PICC导管维护64例，静脉采血78例，皮下注射55例，鼻饲护理9例，鼻胃管更换12例，普通换药6例，膀胱冲洗2例，造口护理3例，无医疗纠纷及意外事件发生，护患满意度均为100%。

4 讨论

以医疗机构为主体的“互联网+护理服务”模式建立，一方面最大限度地释放了医疗机构护理资源，快速填补了老龄化社会带来的巨大社会护理需求，可有效缓解我国居家护理资源紧缺的问题；另一方面，依托互联网信息技术平台，将专业的护理服务从机构内延伸至家庭，高龄及罹患疾病且行动不便的病人足不出户就可享受到专业护理、预防保健、康复护理等一体化服务，极大地方便病人。且“互联网+护理服务”利用护士业余时间，充分整合碎片化时间，最大化发挥护士专业价值。

从目前开展情况来看，“互联网+护理服务”需求量较大，随着“互联网+护理服务”的推广，居家护理医疗垃圾如何规范处理，费用要比医院门诊高出医院价格的5～8倍的自费服务价格[17]造成的经济负担等问题较为凸显。目前我国针对上门护理医疗废物管理制度缺乏，出诊护士对上门护理的医疗废物管理知识掌握欠缺，医疗机构固定场所内医疗垃圾的处理和应急流程也并不完全适用居家护理，且出诊护士独自完成医疗废物的分类回收处理，在实施过程中无法保证监管到位，医疗垃圾泄露风险较高[18]。我院根据《医疗废物管理条例》[10]《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[19]要求，结合居家护理服务医疗废物管理的现状，制定了居家护理医疗废物处置流程，并设立专人定期质控检查医疗废物的分类、收集和运送等工作，进一步与第三方信息平台协商完善医疗垃圾投放监控系统，拟做到医疗垃圾投放点定位、投放照片上传等功能，以便做到实时监控。针对失能/长期卧床、高龄等需要持续性居家护理服务的特殊人群，这些人除了长期饱受疾病带来的痛苦外，还有沉重的经济负担[20]。他们迫切希望可以纳入医保，服务收费机制能否改变，仍需相关部门出台有效的政策支持，不断完善解决方案。