共享决策实践的影响因素及其缓解医患关系的可行性分析

史方竹，范慧芳

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

按照信息交流和决策制定方式，医患决策模式可分为家长模式、知情模式和共享决策模式[1]。伴随着人们维权意识的普遍增强，“以病人为中心”理念的深入人心，传统的家长模式和知情模式已不适应当前的医疗环境。临床情景的多样性、疾病的复杂性以及个体价值观和偏好的特异性预示着共享决策模式必将成为趋势[2-3]。医患关系是一种非法律性的关于医患双方责任和利益的约定关系，双方之间拥有共同的利益，并分享一些道德权利和道德义务，同时对做出的决定负责[4]。在当前医疗状况下，和谐医患关系和共享决策是发展我国医疗事业必不可缺的两个重要条件，两者共同作用方可为我国医疗卫生事业发展提供有效动力，让病人得到更好的医疗卫生服务，为医疗技术发展提供更广阔的空间[5]。本研究旨在探讨共享决策在临床实践中的影响因素，并分析其缓解医患关系的可行性。

1 共享决策的相关内容

共享决策是指基于循证及其病人的价值观和偏好，通过多学科之间合作，在阐明所有选择目标的利弊后，医护人员和病人双向交流，共享信息，制定最佳决策[6-8]。共享决策体现了尊重自主的原则，病人是独立自主的个体，有权为自己的现在、未来做决定，也能为自己的决定负责[9-10]。病人是知情的决策者[11]，不仅需要明确自身所处状况，而且是自己的主人，拥有绝对自主权，可以通过医护人员及家属的支持与协助制定决策。知情是共享决策的基础，知情同意为共享决策创造了条件，共享决策是在知情同意基础上，以病人为中心的护理理念的深化[12]。

2 共享决策在临床实践中的影响因素

20 世纪以来，急性疾病治疗得到突破性进展，慢性疾病随之愈来愈多，人类预期寿命的逐渐延长，因此自我决策、自我管理非常重要[13]。共享决策能充分调动病人积极性并参与健康护理决策，彰显病人的自主权，同时增强了医患之间的沟通与合作，减轻病人的心理压力。

2.1 基于病人视角的共享决策影响因素

2.1.1 尊重权威 医生坚信遴选治疗药物是医生的特权，且病人医疗专业知识缺乏，所以医生更倾向于家长式决策[14]。医患间能力和专业知识的不平衡会干扰共享决策的实施，但许多病人低估了他们的信息理解能力，相对而言，医生也忽视了病人信息获取能力，因此，他们均倾向于将决定推向更有知识的专家手中[15]。在医疗活动中，病人常常无法畅所欲言，即使他们拥有良好的教育，仍旧难以应用知识参与医疗决策[16-17]。显然，病人的自我价值没有受到重视，他们是自己的专家，只有充分理解个人偏好在医疗决策中的重要性时，他们才会积极参与共享决策[15]。而共享决策本应是专家之间的会议[18]，医护人员应主动发起呼吁，彰显病人自主权，让病人认识到参与决策的重要性，促进共享决策。

2.1.2 家庭决策与病人自主权之间的紧张关系 在我国，基于儒家哲学的医患模型是较普遍的[19]。儒家哲学强调家庭成员间的对等关系，整个家庭理应共同分享幸福，还应当协同承担重任。当一个家庭成员生病或残疾时，医疗决策是整个家庭的重中之重[20-21]。据报道，50%的中国癌症病人都是由家庭成员为其做出重要决定[22]。现有研究认为，让家庭和护理人员参与医疗保健，仅改善了医患沟通，并非以病人为中心的护理，也没有促进共享决策[23]。家庭成员可促进病人战胜疾病，突破心理障碍，但不应取代病人制定决策，当病人有决策意愿且有足够的决策能力时，必须尊重病人自主决策权。而当病人决策能力丧失或不足时，预立医疗照护计划则是实现共享决策的有效途径，即医患双方事先对医疗目标、预后、偏好和护理计划进行讨论，在病人决策能力丧失、缺乏或紧急情景下尽可能保障病人知情决策权力。

2.1.3 医患之间的不信任 共享决策本质上是以病人为中心的沟通过程，而相互信任的治疗关系是实现这一目标的关键[24]。医患之间的信任危机通常不是对医疗技术的不信任，而是对医疗服务水平的不满意[25]。我国卫生资源配置不均，大城市人满为患，门诊咨询时间不足，医生无法对病情进行详细了解，无形中增加了病人的不信任[26]。信任是病人参与共享决策必不可缺的因素。尊重病人，主动与病人交流，感受到尊重的病人才会更加信任医护人员[27]。唤起医护人员对人文关怀的正视，加强医学生及医务人员的人文教育，树立正确的价值观，提高道德素养，真正做到以病人为中心，尊重病人，站在病人角度，想病人之所想，思病人之所思。共享决策实施的过程不仅仅对医护人员的专业能力有一定的要求，更注重医患间双向平等的交流与合作，医患之间的信任是共享决策实施的重中之重，医生的共享决策行为有利于病人的信任[23]。

2.1.4 咨询时间不足 研究表明，我国医生承受着巨大的压力，在门诊，他们经常4 h 内问诊50 例病人[28]。共享决策需要医患之间充分的交流与沟通，告知病人所有选择的优势和劣质，并使病人深入理解，共同探讨病人的偏好。病人接收到信息后不能即刻给予回应，但医生不会沉默等待，因此错过了很多重要的信息和问题[29]。为节约共享决策时间，提高共享决策效果，降低医生的时间成本，可以在共享决策前由低年资护士或医生对病人进行集中教育，同时利用医院的三级医师负责制度，建立共享决策分级沟通模式，促使医疗分级制度推动共享决策的发展[30]。

2.2 医护人员支持共享决策的影响因素

2.2.1 专业素养 医护人员是决策信息的提供者，提供高质量信息有助于引导病人参与协商，并做出较好的决策[30-31]，对医护人员的专业素养提出更高的要求。研究发现，医护人员对共享决策的概念模糊不清，与临床上知情同意区分不明确，对病人决策需求重视不足[32]。现有医疗环境促使医护人员转化固有决策模式，更新知识，人体是复杂的，是需要不断探索求证的。所以，应加强医护人员继续教育，提高医学专业的职业素养，增加共享决策相关课程的培训，加强共享决策的认知，学会辩证思维，为病人提供优质专业的医疗服务。

2.2.2 无法正确评估病人参与共享决策的意愿 研究表明，病人逐渐渴望参与医学交流，与医生合作制定有关诊断及治疗的决策[33-34]。据报道，病人认为自己没有足够的能力（绝非没有意愿）参与决策过程，被误认为对共享决策缺乏兴趣[24]，大部分病人愿意偏好合作性模式[35]，说明病人对共享决策持有积极态度。因此，医护人员应正确评估病人的决策意愿，尊重病人的自主权，鼓励病人参与治疗护理决策，致力于实现共享决策。研究报道，精神卫生专业人员比病人更有可能呼吁共享决策，而这一行为会增加病人的参与度[36]。

2.2.3 交流技巧 病人参与决策意愿高于实际参与的程度，态度与行为的不一致受多方面影响，其中最重要的原因是医患之间缺乏沟通[4]。尽管医患交流愈渐得到学术界的重视[37-38]，但集中于理论的研究居多。实践中医生缺乏交流方面的培训，难以响应病人的信息和情感需求[39]。医学生意识到医患沟通是共享决策的关键组成部分[23]，需要与积极参与的病人和反应迅速的医疗保健系统共同合作[39]。所以，学校和医院应重视沟通交流技巧，对医护人员进行系统的沟通技巧训练[40]，增加相关课程培训，丰富课程呈现形式。

3 共享决策对缓解医患关系的可行性

医患关系是一种极为特殊的社会关系，是整个社会关系在医疗系统中的特殊体现[41]。近年来，医疗纠纷、医院暴力事件及医疗事故的频频发生，医患关系日益紧张，引起社会高度关注[42]。医患关系紧张与信任缺失、沟通受限、医疗服务存在缺陷、医疗费用较高等有关[28,43-45]。2015 年6 月24 日，北京首次召开了共享决策的会议，被新华社网站评定为2015 年改善中国医患关系做出最大贡献的活动[46]。

3.1 共享决策可降低医患间的信息不平衡 殷璐等[47]发现，从医、患、家属三方视角出发，对5 年内三级甲等医院发生的医疗纠纷及影响因素进行分析，医患双方沟通相关的医疗纠纷事件占25.91%，主要集中在沟通解释疾病相关的治疗护理以及可能的并发症两个方面。共享决策通过决策辅助、网络平台等多种方式使沟通的时间与空间得以进一步延伸，有利于提高病人信息获取能力和交流协商能力[48-49]，提升病人的健康素养[50]。

3.2 共享决策可增强医患间的信任 医患关系中病人常处于弱势地位，医患信任更多的关注点在于病人对医生的信任，即病人对医生的期望可否被满足[51]。共享决策强调医患平等，医护人员阐明各种诊疗方案以及各项检查的必要性和注意事项，保证病人的理解；病人向医护人员说明自己的顾虑，共同参与诊疗与护理[52]。共享决策以病人为中心的沟通方式可以促进医护患间的信任与理解[24]。Kraetschmer 等[53]证明，在医疗保健中偏爱共享决策的病人表现出对医护人员中度到高度的信任。研究发现，医生的共享决策行为促进了病人的信任[54]。所以，共享决策的实现是促进医患信任的关键。

3.3 共享决策可增强病人的就医体验 共享决策模式是医患沟通的升级版，医患间充分交流，传递思想，彼此建立良好信任的人际关系，可增强病人的就医体验[55-56]。病人获取信息、交流沟通及自主决策能力越高，参与决策的满意度则会越高[57]。曹磊等[58]认为，共享决策可改善病人希望水平，减轻焦虑等不良情绪。共享决策的实施对医护人员职业素养的提升有很大帮助，同时呼吁对人文关怀的重视，改善医务人员的服务态度，从而转变病人对医务人员的固有印象，缓和医患之间的紧张关系，有效促进医患关系的健康稳定发展。

3.4 共享决策可保障病人健康利益的最大化 共享决策被认为是以病人为中心健康照护的完美呈现[59]。Meta 分析显示，共享决策可有效降低哮喘病人急诊就诊率和病情恶化的住院率，改善病人服药依从性水平和预后生活质量[60]。王雅静[61]同样证实了共享决策可提高病人的自我管理行为能力（包含症状管理、情绪管理、自我效能管理、信息管理及日常生活管理）和医嘱执行力（营养、按时按量服药、运动锻炼、配合检查、健康责任），改善焦虑与抑郁，促使病人健康利益最大化。

4 小结

共享决策是一种最理想的、最符合医患双方最佳利益的合作模式，虽然在现实医疗环境中实施有一定困难，但随着医学技术及社会的不断发展，共享决策必将成为临床实践的常态。医患关系和谐是社会和谐的重要组成部分，医患关系的不确定性也日益成为社会关注的焦点。共享决策是促进社会和谐、医患关系缓和的催化剂，可加强医患间的交流沟通，强化医患对双方的认知；双向平等交流与合作，可增强病人对疾病的认知和治疗过程的了解，消除焦虑，提升病人的健康素养，降低医患之间的信息不平衡。