臁疮的中医外治法研究进展

范子轩，王 刚

臁疮是中医外科常见的临床疾病，古籍中将臁疮分为内臁疮和外臁疮。其病名古今含义无显著变化，大约相当于西医的慢性下肢溃疡。因其多发于小腿下1/3胫骨脊内外侧，故又称为“裤口疮”“裙风”“烂腿”[1]。因为其溃后难以愈合，愈合后易因外伤复发，病势缠绵，故俗称“老烂脚”。本病迁延难愈，严重影响患者的生活质量，造成大量经济损失。中医外治法因其在臁疮的治疗方法中拥有简、便、廉、验的特点，而且能发挥独特的疗效，故已成为目前临床常用治疗方法。为进一步研究该方法种类及使用范围，故在此将近年的研究进展综述如下。

1 病因病机及外治法

祖国医学古籍中对臁疮多有记载，《苏沈良方》中将臁疮定义为好发于小腿下部的难愈性溃疡。现代医学认为由于足靴区静脉网比较丰富，静脉管壁较薄弱，持续升高的静脉压极易导致静脉管壁发生扩张，继发湿疹、色素沉着等皮肤营养障碍性病变进而引发静脉性溃疡[2]。中医外科学认为本病病机为“过度负重，青筋显露，瘀停脉络，久而化热”，临床多以虚、腐、淤并见为主[3]。因其虚、淤、邪、腐并见，其证多为本虚标实虚实夹杂。补虚可助邪，驱邪易伤正，单纯治法难以速效。故病情难愈，愈后易复。在临床治疗中往往正邪两方面因素都会考虑。然而在临床过程中，仅用内服药治疗臁疮，取得的效果往往不甚理想。古人所述“外科之法，最重外治”这一理念也告诫我们在临床中不能忽视中医外治法起到的关键作用。

2 辨证论治

臁疮具有难愈性及易复发性，单纯的内科治疗疗效不佳。中医外治法因其独有的辨证论治，能及时对患者的临床症状变化作出的反应，并且能快速调整相应的治疗计划。而且外治法独有的辨证论治也能起到指导内科用药。同时中医外治法相对不良反应少、简便易操作、治疗方式多样[4]。故相较于单纯的内科治疗或手术治疗有其独有的优势。

臁疮是一种慢性进展性疾病，因其病情进展各异，故辨证思路和治疗方法也各不相同，奚九一根据臁疮所在部位创面特性的不同，将臁疮病分为急性期，好转缓解期，恢复稳定期，并提出了相应的治则治法[5]。1）急性期：创面周围分泌物较多，创面扩展延伸，溃疡周围充血，伴有红肿热痛，局部按之可有硬结。治法以驱邪为主，清热祛风除湿为主，用药不忌苦寒。主张外治以拔毒祛腐为先，外用以捞底膏（当归、川芎、乳香、没药、龙骨、橡皮、肉桂等）为主。2）好转缓解期：创面未愈，红肿热痛较前减轻。治法以驱邪化瘀扶正为主，力争做到驱邪不伤正，扶正不留淤。主张外治以生肌长肉为主，外用以疮疡膏（栀子、白芷、麝香、紫荆皮等）[6]。3）恢复稳定期：创面出现结痂，但静脉曲张仍在。治法为补气扶正为主，不可滥用活血药而伤正。主张外治以防止复发为主，不必妄用膏剂，当以缠缚疗法为主。钟敬劲[7]根据创面基底部的颜色将臁疮简单辨证分为黑期（坏死组织期）、黄期（炎性反应期）、红期（肉芽增生期）、粉期（上皮化期）四种。主张在黑期外用金黄膏清理创面，黄期外用冲和膏清热消肿，红期外用黄芪、乳香、没药等中药联合熏洗，生肌长肉。粉期外用艾灸和缠缚疗法促进上皮再生。除此之外另一种常见的分类方法是对患者的症状，舌脉等进行分析并且结合患者创面情况综合考虑进行整体的中医辨证论治。这种分类将臁疮分为湿热下注型、脾虚湿盛型、气虚血瘀型，并给出分类标准与治疗原则。1）湿热下注型：创面色黯，上有脓苔湿疹。舌苔黄腻，脉数。梁学威[8]认为本证治疗当以清利湿热为主，主张外用银黄洗剂（黄芩、黄连、黄柏、大黄、栀子、紫花地丁以及马齿苋）浸渍创面，以起到清热凉血、消肿止痛的作用，同时也能改善创面的炎症反应，抑制微生物生长。2）脾虚湿盛型：病程日久，皮肤色泽暗，纳呆，食少腹胀，苔腻，脉沉无力，治以健脾利湿为主。王思农[9]发现白玉生肌膏（熟石膏、炉甘石、紫草、当归、甘草、冰片、麻油等）具有收湿敛创的作用，对于皮肤溃疡，久不收口具有良好的疗效。3）气虚血瘀型：溃烂经年，腐肉已脱，舌紫暗，苔白腻，脉细涩，治以益气活血为主。向寰宇[10]主张用活血生肌方（生黄芪、制大黄、红花、当归、丹参、乳香、没药、桂枝等）熏蒸治疗，有效改善了臁疮局部的瘀血状况，有良好的促进创面愈合的效果。

三种分类方法侧重点各有不同，或侧重病情进展过程、或侧重破损创面情况、或侧重患者整体表现。虽思路不同但无外乎以辨证论治为指导思想。这提示我们在治疗中，应用中医外治法固然重要，但中医的整体观念和辨证论治也是必不可少的，因为它是中医思维的体现，也是指导外治法的基础。外治法的辨证同内治法一样，需要明阴阳，识脏腑，辨寒热，分缓急[11]。《黄帝内经》云：“盖有诸内者，必形诸外。”这告诫我们在使用外治法时应仔细分析患者证型，并在辨证论治的指导下进行。

3 外敷法

外敷法是一种临床常见的中医外治法，因为其历史悠久，功效显著，种类繁多，应用广泛，操作简单，对创面刺激性小，经济实惠，故已成为中医外治法的代表性方法。外敷法主要通过皮肤的渗透和吸收使药物直达病灶发挥药理作用，同时刺激皮下组织及微循环系统的修复和调节功能，促进受损的软组织功能恢复，达到散寒化瘀、疏经通络、止痛的治疗目的[12]。姜程曦[13]认为中药外敷可以有效促进肉芽生成，促进生长因子分泌，在慢性创面的治疗上有确切的疗效。

3.1 单味中药 石玲[14]单独用马齿苋治疗臁疮，取鲜马齿苋25 g加入500～1000 mL水中煮沸后用无菌纱布蘸取药物熏洗患处并清除创面的坏死组织，继以神灯照射30 min，最后取马齿苋200 g捣碎敷于患处。一般平均3～5 d渗出停止，30 d左右溃疡愈合。

3.2 组方 张玉华[15]将100 g鲜地龙（蚯蚓）放入清水中清洗，待其吐尽泥沙后放入盛有200 g蜂蜜的无菌皿中浸泡12 h，然后将地龙除去，过滤后高压消毒制成地蜜液。在创面清创消毒，红外线灯照射后20 min后涂抹治疗50例患者。治疗3 d后可见创面白色分泌物增多。7 d后红肿消退，肉芽新生。10 d后表皮覆盖创面。治愈40例，好转10例，治愈率80%，有效率100%。杨伟刚[16]用紫草油（紫草、当归、地榆、黄芩、黄柏、甘草等）外敷联合静脉腔内激光闭合术治疗臁疮患者，对照组除手术外单纯用凡士林纱条清洁换药治疗，治疗组愈合时间为7～32 d，而对照组为10～46 d。王爱华[17]对20例患者用溃疡散（寒水石、雄黄、朱砂、石决明、冰片、麝香等）联合碘伏棉球消毒治疗。对照组20例单独用碘伏棉球消毒治疗。治疗组痊愈及有效率远远大于对照组。

3.3 膏剂 何恩良[18]将丹参、铅丹、赤石脂、炉甘石、滑石粉等研细末，过筛，加入香油制成臁疮膏，用以治疗120例臁疮患者。3个月内115例患者创面明显缩小，肿胀消退，有效率高达95.8%。李超[19]用一效膏 （炉甘石、滑石、朱砂、冰片、片栗粉等）辅以清热利湿、活血化瘀中药内服治疗92例患者，68例患者创面愈合，结痂脱落，24例分泌物减少，创面缩小，有效率100%。程宇星[20]对200例治疗组用生肌膏（当归、白蜡、轻粉、血竭、白芷、甘草、紫草等）外敷治疗。对照组178例用凡士林纱条外敷治疗，共治疗30 d。治疗组痊愈121例，显效42例，好转23例；对照组痊愈78例，显效36例，好转35例。治疗组有效率大于对照组。

4 药浴

药浴，亦称“水疗”，属中医的外治疗法，即用药液洗浴全身或局部的一种方法[21]。《礼记》云：“头有创则沐，身有疡则浴。”《黄帝内经》曰：“其有邪者，渍形以为汗。”说明了药浴法对创疡的治疗作用和引邪外出的功效。此外现代医学认为中药熏洗既可以利用药液产生的高温蒸气熏蒸，扩张皮肤毛细血管、加快血液、局部淋巴循环，改善新陈代谢。药液又直接作用于病变皮肤，产生治疗效果。同时药浴可刺激神经末梢感受器，形成有利于机体修复的神经反射[22]。叶新潮[23]用四黄汤（黄芪、金银花、黄连、黄柏、大黄、白芷等）水煎汁500 mL加白及粉30 g搅匀，在30～35 ℃时熏洗患肢治疗30例臁疮患者，治愈22例，好转7例，效果显著。陈文静[24]用益气活血方 （黄芪、丹参、红花、乳香、末药、黄精、桂枝等）水煎汁3000 mL，在40 ℃熏洗20～30 min治疗30例患者，28例对照组则使用温水熏洗。4周后实验组总有效率93.33%，而对照组仅为46.43%，两组数据具有显著差异性，治疗组明显优于对照组。谭瑶[25]应用祛瘀生肌方（当归、黄芪、红花、连翘、伸筋草、紫草等）联合负压封闭引流技术治疗29例臁疮患者。实验组35～40 ℃熏洗15 min，28例对照组单纯负压引流。治疗3个月后统计，治疗组的疼痛、肿胀、渗出量、创面面积均低于对照组，而新生肉芽组织多于对照组。

5 刺血

刺血疗法的渊源可追溯到新石器时代的砭石治病，《说文解字》指出：“砭，以石刺病也”[26]。刺血法是指在中医辨证论治思想指导下，通过三棱针等针具针刺患者患病部位或特定穴位后通过放血治疗，达到补虚泄实、疏通经络，调和气血、平衡阴阳等治疗效果的一种特殊治疗手法。传统医学认为，气血不均衡是导致多种疾病的病因之一。故合理的应用放血疗法可以有效地调节患者局部的气血，从而缓解患者疼痛、红肿等症状，加速患者创面修复和愈合。现代医学研究发现刺络放血可以改善凝血和增强抗凝，改善炎症和血液流变学，改善微循环和局部缺氧症状[27]。刘辉[28]利用三棱针针刺治疗208例臁疮患者。环患者溃疡处针刺一周，间距1～2 mm，深2～3 mm，并让其自行流血2～5 min。辅以凡士林纱条外敷和内服解毒化瘀丸治疗。4周后治愈198例，好转10例，全部有效。王维[29]用三棱针治疗26例臁疮患者。针刺患者下肢静脉迂曲处2～3处，各部位放血4～6 mL，辅以中药外敷治疗。3～7个疗程后，治愈14例，好转8例，总有效率84.6%。

6 艾灸

艾灸是一种传统的外治方法。《黄帝内经太素》云：“火烧其处正气聚，故曰补也。”通过利用点燃的艾草，放置于穴位附近，在经络理论的指导下，激发和传导经络之气使气致病所，从而治疗疾病。现代医学认为。灸法的热度反应可以使得施灸位置的表皮和真皮充血，扩充微血管，增进血流和淋巴循环，增强皮肤组织的代谢能力。燃烧过程中的红外辐射能增加血液流动、减少浮肿。同时艾烟能够杀毒、灭菌，从而起到抗衰老、消炎以及调节代谢的作用[30]。伟凤玲[31]用艾条距离患者创面3～5 cm悬灸30 min，配合康复新液治疗40例下肢溃疡患者，对照组单用康复新液外敷。治疗30天后，治疗组有效率100%，对照组有效率仅为70%，而且治疗组痊愈时间明显缩短。袁敏芳[32]用回旋、雀啄等四种手法各1 min艾灸患者三阴交后温和灸30 min，配合针刺治疗30例臁疮患者。3个疗程后，患者治愈18例，好转6例，总有效率80%。

7 缠缚

中医的缠缚法于《本草纲目》中已有记载，通常是指利用中医常见药物敷贴于患处，外用弹力袜或弹性绷带包裹患肢加压，使患者血运通畅，肉芽再生，进而加速创面愈合的一种中医外治手法。现代医学认为，缠缚法配合小腿肌肉收缩可以对静脉血管加压，促进下肢静脉血回流，从而改善静脉瓣膜和血管壁所承受的压力。缠缚法还可有效抑制促炎性细胞因子的分泌，从而缓解腿部肿胀、促进静脉溃疡的愈合。同时缠缚法可增强小腿肌肉泵功能，减少静脉血反流，预防血液瘀滞、降低静脉内压防止溃疡复发[33]。薛海燕[34]利用缠缚法配合外敷中药制剂治疗15例慢性臁疮患者，缠缚时必须从伤口下端绷至小腿，从踝部至靠近膝关节，并用弹性绷带固定，持续整日。8周后，14例患者创面接近愈合，治疗率93.3%。

综上所述，本病为下肢静脉功能不全导致的严重并发症之一。现代医学认为，本病常继发于下肢静脉系统高压。因其静脉高压，故足靴区血液流速减缓，局部供血不足，营养状态不佳，肉芽生成减缓进而导致创面经久不愈。而近些年临床实践表明，中医药在治疗本病方面具有较大优势，中医外治法能极为有效地缩短愈合时间，其基本机理是将药物通过皮肤作用于患处，达到治疗效果，且安全有效，操作简便。但要想取得良好的治疗效果，就必须注意准确辨证论治，内外结合治疗及方法选择适当等方面。虽然中医外治法具有显著的疗效，但仍存在一些问题需要加以解决。如不同医家对辨证的理解不同，缺乏统一且有效的疗效评判标准，操作规范没有统一标准，对症处理方法各有不同，前瞻性研究相对不足。近些年臁疮治疗多偏向于中西医结合治疗，中西医结合的趋势，很有可能会为中医的外治法提供一套行之有效的诊疗标准和操作规范，至于对臁疮等疾病的进一步探索，则需要我们共同努力研究。