王素梅教授运用动物药治疗儿童抽搐性运动障碍、注意缺陷多动障碍和自闭症谱系障碍经验※

陈 宏 吉晓晓 黄训言 张瑞婧 卫 利

(1.北京中医药大学2019级硕士研究生，北京 100029;2.北京中医药大学2018级硕士研究生，北京 100029;3.北京中医药大学2020级硕士研究生，北京 100029;4.北京中医药大学东方医院儿科，北京 100078)

抽搐性运动障碍、注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)和自闭症谱系障碍即抽动、多动、自闭症(以下简称“两动一闭”)，三者作为儿童神经发育障碍性疾病，病因和发病机制尚未阐明，临床缺乏特效治疗药物，病程长，易反复，常共同患病，属于儿科疑难杂症，严重影响患儿身心健康。抽搐性运动障碍多于儿童和青少年时期发病，主要表现为不自主、反复、快速、无目的的一个或多个部位肌肉运动性和(或)发声性抽动,如眨眼、噘嘴、摇头、耸肩、甩手、举臂、踢腿、收腹、吸鼻、清嗓、尖叫、秽语等，常伴诸多行为问题[1]。ADHD指持续的注意力缺陷和(或)多动-冲动模式[2]，干扰了功能或发育，持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符合的程度，并直接负性影响社会、学业或职业生活[3]。自闭症谱系障碍简称自闭症，又称孤独症，是一组有着神经基础的广泛性发展障碍,以社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣范围狭窄、刻板重复的动作为主要临床表现[4]。上述3种疾病临床主要以药物干预控制症状，但药物副作用大，且有复发倾向，需要综合治疗以提高患儿的生活质量[5-7]。

王素梅，北京中医药大学教授，博士研究生导师，北京中医药大学东方医院主任医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，刘弼臣名家研究室负责人。王教授致力于诊治儿科疑难杂症多年，擅用动物药治疗儿科顽疾。现将其应用僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕、乌梢蛇、龟甲、生龙骨、桑螵蛸等动物药辨治儿童“两动一闭”临床经验总结如下。

1 因肝而发，久病入络，阴阳失衡

抽搐性运动障碍在中医书籍中并无此病名，根据其临床表现，可归为中医学肝风、瘈疭、慢惊风范畴。王教授结合小儿生理特点认为，抽搐性运动障碍患儿多属脾虚肝旺，小儿脾常不足，运化失司，则聚痰生湿，土虚木亢，肝风夹痰上扰走窜可形成抽动诸症，“见肝之病，知肝传脾”，且病程越长，脾愈虚，痰愈盛，肝愈旺，湿痰胶着难解，故抽动反复难愈。ADHD患儿主要表现为注意力不集中、多动、冲动任性，伴认知障碍和学习困难等，智力基本正常。王教授认为，ADHD责之于心、肝、脾、肾四脏功能失调。《素问·宣明五气》云“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。五脏不调则神气涣散，注意力不能集中。小儿心、肝常有余，气有余便是火，且小儿体禀纯阳，邪气极易从阳化热，痰热互结，引动肝风，则多动任性，脾气暴躁。自闭症为极难治愈的儿童时期精神神经性疾病,病因至今尚不明确。中医学并无相关病名，根据患儿“与人交流差、不合群”的主要表现,可归为中医学语迟、无慧范畴。自闭症自幼年起,与患儿先天不足密切相关，肾精不足，髓海亏虚，脑窍失养，故发为本病。先天脾肾不足,脾虚易生痰,且小儿“脾常不足,肝常有余”,土虚木易乘之，可致肝阳上亢,扰乱清窍,出现喊叫、夜卧不安、脾气暴躁等表现。故王教授认为，自闭症病因根本在于脾肾不足,顽痰作怪，与小儿先天禀赋不足有关。

疾病的发生总体上不外乎阴阳失调。“阴主静，阳主动”，抽动和多动从整体上可属阳盛阴亏之态；自闭症患儿则多表现为阳虚阴盛之象，且小儿先天禀赋不足，肝肾亏虚，脑髓失养，影响语言发育，出现不与人对视、动作行为刻板等自闭行为，部分自闭症患儿共患癫痫。肝不藏魂而阴阳失调发为多动，肝阴不足、虚风内动则表现为抽动。另一方面，由于电子产品的影响、过重的学习压力和环境压力等因素，常使患儿所欲不遂，精神紧张，致肝气郁结，日久生风化火，致抽动[8]、多动发生和加重，而长期肝气郁结升发不利，气血瘀滞，经络受阻，影响其他脏腑，病邪乃生[9]，造成“两动一闭”儿童共患焦虑、抑郁等情绪障碍。王教授认为，“两动一闭”患儿不论虚实，都与肝脏有着密切联系，脏腑失调日久，病深入络，致脏腑络脉不通，病久难愈。

2 动物药，归经于肝，搜风剔络，调和阴阳

2.1 抽搐性运动障碍常用的动物药 王教授临床治疗抽搐性运动障碍常用动物药有：僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕和乌梢蛇。其中全蝎味辛，性平，入肝经。《本草纲目》载“蝎产于东方，色青属木，足厥阴经药也。故治厥阴诸病。诸风掉眩搐掣，疟疾寒热，耳聋无闻，皆属厥阴风木。故东垣李杲云：蝎乃治风要药，俱宜加而用之”。僵蚕味咸辛，性平，入肝、肺、胃经。《日华子本草》载其“治中风失音，并一切风疾”，《本草纲目》载“僵蚕，蚕之病风者也。治风化痰，散结行经，所谓因其气相感，而以意使之者也”。地龙味咸而性寒，入肝、脾、膀胱经。《滇南本草》云“地龙味苦、辛，性寒。祛风。治小儿螈惊风，口眼斜，强筋，治痿软”。蜈蚣味辛，性温，有毒，入肝经。《仁斋直指方》载“蜈蚣有毒，惟风气暴烈者可以当之，风气暴烈，非蜈蚣能截能擒，亦不易止，但贵药病相当耳”。蝉蜕味甘，性寒，入肺、肝经，轻虚入肝散风。《本草求真》载“盖蝉本木余气所化。饮风露而不食。其言能治肝经风热者。因体气轻虚而味甘寒之意也”。乌梢蛇味甘性平，入肝、脾经。《药性解》载“乌蛇之用，专主祛风以理皮肉之症，肺主皮毛，脾主肌肉，故两入之”。

在用动物药治疗抽搐性运动障碍时，全蝎、僵蚕、蝉蜕三者质轻，善入上焦，入络搜风，用于疾病初期或因外风引动内风所致的抽动症，其特点是抽动常从面部开始逐渐发展至头颈、肩部等肌肉[10]，病位大多靠上，另一个特点是多因外感或情绪影响而复发或加重。全蝎、僵蚕常以对药形式存在，全蝎、僵蚕皆入肝经，均有消风散结功效，而且全蝎熄风之力较强，以散内风为主，散结之效源于攻毒之力；僵蚕祛风力弱，内、外风皆可消，因其可化经络之痰而有散结之效[11]。两者配伍，既可加强祛风之效，又可入络搜风，消痰散结，防止外风引动宿根而再次发病，且疏肝散结，缓解情绪。全蝎可配伍羚羊角、钩藤等清热熄风止痉。临床最难治疗咽喉部发声，常用牛蒡子、锦灯笼、青果配合僵蚕。蜈蚣对于频繁抽搐、手足震颤、角弓反张等症状疗效明显[12]，蜈蚣因其毒性较大，祛风之力更甚，走窜之力最速，其性尤善搜风，熄风定痛、解毒散结之力较全蝎更强，在抽动严重的情况下多考虑蜈蚣、僵蚕相须为用。王教授临床根据患儿抽动的部位不同，选择不同的动物药，若只是面部肌肉抽动，外风症状明显，常单独使用乌梢蛇加强祛风之力；若四肢抽动明显，除用引经药物桑枝、伸筋草外，还常配合地龙、全蝎、蜈蚣。

2.2 ADHD和自闭症常用的动物药 王教授临床治疗ADHD常用的动物药有龟甲、生龙骨和桑螵蛸。龟甲味咸、甘，性微寒，入肝、肾、心经。《本草蒙筌》载“龟甲主小儿囟不合……久服轻身，益气滋智”。《本草衍义补遗》云龟甲“属金而有水，阴中阳也。大有补阴之功”。龙骨味甘涩，性平，入心、肝、肾、大肠经。《别录》载其“养精神，定魂魄，安五脏”。桑螵蛸味甘、咸，性平，入肝、肾经，有固精缩尿、补肾助阳功效，《得配本草》载其“益精气，固肾阴，通五淋，止遗浊”。动物药治疗ADHD和自闭症时，重视龟甲与生龙骨配伍，龟甲能补肾，龙骨能镇肝，使痰火散而心肝宁，则阴阳调和，聪明开而记忆强。王教授认为，ADHD和自闭症病程一般较长，真阴不足，“有形之血不能速生”，而一般滋阴药恐病重药轻，非龟甲等血肉有情之品不能相与之，久病伤阴，在后期多使用龟甲。临床常用“角药”配伍，疗效甚佳，如龟版、生龙齿、珍珠母重镇平肝，阴阳配伍[13]。若热象明显，蝉蜕疏风散热可合而用之。而自闭症多属肾阳不足，故多用温阳药物，龟甲不仅滋阴助阳，还可与其他滋阴降火药物一起反佐，防止药物整体温热太过。若自闭症患儿后期肾阳虚甚，则会合并遗尿，故加桑螵蛸联合菟丝子、益智、乌药温肾助阳，缩尿止遗。

王教授认为，上述大部分动物药均入肝经，窜透性强，擅于搜风，可治风动之病，其治病既可轻以去实，又可起沉菏之疾，诚如叶天士所云“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”。而大多动物药味辛，《本草从新》载“辛者，能散、能润、能横行”,且“络以辛为泄”，络通则气血调达。故这些动物药适用于久而入络之疑难杂病。疾病的发生不外乎阴阳失衡，在补阴或助阳同时，以龙骨、龟甲调和阴阳，使阴阳平衡。王教授也强调，动物类祛风药不可久用，除部分药物有毒外，久用可伤阴碍脾，加重阳亢，且只可用于外风或内风亢盛之证，忌犯虚虚实实之戒[14]。

3 典型病例

例1 张某，男，8岁。2019-04-13初诊。主诉：眨眼、耸肩1年余。现病史：1年前出现眨眼、耸肩，紧张或看手机时间长时易加重，症状反复，对正常社交和学习无明显影响，无吸鼻、发声。查体：咽无充血，双肺呼吸音清，心率89次/min，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。刻诊：面色萎黄，纳眠可，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：抽搐性运动障碍。中医诊断：肝风。证属脾虚肝亢。治宜健脾平肝，祛风化痰。方予健脾止动汤加减。药物组成：太子参10 g，白术10 g，陈皮10 g， 防风10 g，钩藤10 g，川芎6 g，白芍10 g，木瓜9 g，伸筋草15 g，谷精草10 g，山药10 g，石菖蒲10 g，茯苓10 g，半夏5 g， 葛根10 g，夏枯草10 g， 鸡血藤10 g，全蝎5 g，僵蚕5 g。以上均为医院颗粒剂，日1剂，分早、晚2次冲服。14剂。2019-05-11二诊，患儿眨眼减轻，仍有耸肩，每日遗尿1次，初诊方去白术、白芍、木瓜，加金樱子15 g、益智30 g、乌药6 g。30剂。2019-06-11三诊，患儿症状基本稳定，易发怒，纳眠可，二便调，二诊方去谷精草、半夏，加巴戟天10 g、拳参10 g、牡丹皮10 g、龟甲10 g、牡蛎10 g、熟地黄10 g。每3天服1剂，7剂后症状基本消失。

按：本例根据患儿表现，眨眼、耸肩等属肝风内动之象，肝开窍于目[15]，《小儿药证直诀·卷上·脉证治法·肝有风甚》指出“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连扎也”。肝主疏泄，调畅情志，故紧张或看手机时间长时易加重，症状反复，而脉弦。《证治准绳·幼科·慢惊》云“水生肝木，木为风化，木克土，胃为脾之腑，胃中有风，瘛疭渐生，其瘛疭症状两肩微耸，两耳下垂，时复动摇不己”，面色萎黄是脾虚之象，且肝克脾，肝病日久致脾虚，故辨为脾虚肝亢证，方予健脾止动汤。该方由六君子汤加泻青丸而成，取健脾化痰、疏肝止动之意，钱乙云“肝有风，目连扎不搐，得心热则搐。治肝泻青丸，治心导赤散主之”。太子参、茯苓、白术、半夏、陈皮、山药皆入脾、胃经，有益气健脾、燥湿化痰功效；防风祛肝风，散肝火；钩藤清肝火，平肝风，熄风止痉，开窍；石菖蒲豁痰理气，活血散风；川芎、鸡血藤行血活血，养血柔肝，“血行风自灭”；白芍、木瓜、伸筋草、葛根柔肝缓肝，舒筋活络；夏枯草清热泻火；急则治其标，疾病初期以全蝎、僵蚕入络搜风，疏肝散结；眼部症状明显，加夏枯草祛风散热。诸药合用，共奏健脾化痰、清肝熄风之功。“阴主静，阳主动”，当患者病情基本平稳，疾病后期予龟甲、熟地黄等滋阴之品固本培元。二诊针对遗尿加缩泉丸；久病伤阴，三诊疾病恢复期加补益之品。

例2 刘某，男，9岁。2019-10-25初诊。主诉：上课注意力不集中，ADHD病史1年余。现病史：患儿1年来上课难以集中注意力，易被外界吸引，扰乱课堂纪律，小动作多，喜站立，话多无条理。查体：形体偏胖，面色萎黄，全身皮肤黏膜无黄染。咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率93次/min，律齐，腹软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。注意力测试结果显示注意力低下。刻诊：纳可，眠差，入睡困难，喜盗汗，大便干，1～2 d一行，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：ADHD。中医诊断：躁动。证属痰热内扰。治宜清热化痰，平肝熄风。方予孔圣枕中丹合二陈汤加减。药物组成：远志10 g，石菖蒲10 g，龟甲10 g，生龙骨10 g，煅牡蛎15 g，陈皮10 g，半夏6 g，茯苓10 g，白芍10 g，益智15 g，栀子6 g，黄连3 g。以上均为医院颗粒剂，日1剂，分早、晚2次冲服。14剂。2019-11-21二诊，患儿诸症减轻，上课纪律良好，学习成绩较前进步，小动作较前改善，话多，二便调，纳眠可，舌红，苔白，脉细数。初诊方去白芍、益智、栀子，加竹茹10 g、五味子6 g、牡丹皮12 g、熟地黄10 g、麦冬10 g、百合15 g、肉苁蓉10 g。7剂后电话随访告愈。

按：本例患儿形体偏胖，舌红，苔黄腻，脉滑数，属湿热之象，且患儿眠欠安，小便短赤，大便较干，也表现为一派热象，百病多由痰作祟，辨为痰热内扰证。阴失内守，阳燥于外，从而导致多动。王教授治疗ADHD注重溯源求本，采用调和阴阳、平肝健脾化痰之法，灵活随证加减[16]。以二陈汤为基础方健脾化痰，孔圣枕中丹滋阴益智，方中陈皮、半夏、茯苓、益智健脾化痰，石菖蒲、远志豁痰开窍，白芍柔肝熄风以抑木，少佐栀子、黄连清泻上焦虚火，且生龙骨、煅牡蛎、龟甲调和阴阳，以达到“阴平阳秘，精神乃治”。邪去正虚，病久阴液更为耗伤，二诊加滋补肝肾阴津药物。

例3 常某，男，6岁11个月。2019-02-21初诊。主诉：自幼不听指挥。现病史：与人眼神交流欠缺，不持久，可用言语表达情绪，脾气急躁，注意力不集中，小动作多，但对自己喜欢的事物十分专注，书写障碍，与人交流仅限于自己感兴趣的话题，偶尔说无意义的词语，偶尔喊叫，不喜睡觉，夜眠安稳，纳可，二便调，二便基本可控。足月剖宫产，出生体质量4050 g。2018年在某医院诊断为“自闭症”，感统训练6个月无明显改善。查体：咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率97次/min，律齐，腹软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。刻诊：形体肥胖，面色白，舌质红，苔白腻，脉细。西医诊断：自闭症。中医诊断：无慧。证属脾肾两虚，痰蒙神窍。治宜补肾健脾，化痰开窍。方予附桂益智汤合礞石滚痰汤加减。药物组成：制附子6 g，陈皮10 g，肉桂10 g，熟地黄10 g，枸杞子10 g，合欢花10 g，益智25 g，石决明10 g，龟甲10 g，生龙骨15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，竹茹10 g，胆南星6 g，天竺黄10 g，钩藤10 g，黄连3 g。以上均为医院颗粒剂，日1剂，分早、晚2次冲服。30剂。2019-03-21二诊，药后无明显改善，不听指挥，交流障碍，注意力不足，大声喊叫，纳眠可，遗尿，去厕所需提醒，舌红，苔白腻，脉细。初诊方去生龙骨、黄连，加生龙齿20 g、栀子6 g、菟丝子10 g、桑螵蛸10 g、金樱子20 g、肉苁蓉10 g。30剂。2019-04-25三诊，药后对视时间长，情绪稍好转，爱笑，去厕所需人提醒，挑食，睡眠可，大便稍干，1～2 d一行，舌红，苔白厚腻，脉弦滑。二诊方去石决明、钩藤，加莲子心2 g、大黄5 g、柴胡9 g、白芍10 g。30剂。患儿二便正常，症状较前改善，可对视，注意力较前集中。

按：本例患儿 “脾常不足,肝常有余”,脾虚失运，化源匮乏，运化失司，痰浊内生，上蒙清窍，出现舌苔厚腻、喊叫等表现；肾精亏虚，不能充髓养脑则语言发育迟滞，难以与人正常交流；土虚木易乘之可致肝阳上亢,肝气郁结，升发不利，肝常有余，且易受到周围环境影响，肝郁化火，煎熬成痰，上蒙清窍，可见性情急躁，言语损伤，兴趣狭隘，出现喊叫、夜卧不安、脾气暴躁等表现，且形体肥胖，病位在脾肾，根据舌脉，辨证为脾肾两虚，痰蒙神窍。方予附桂益智汤合礞石滚痰汤加减，附桂益智汤由右归饮化裁而成，《景岳全书》载其“益火之源，以培右肾之元阳”，临床治疗痰热内扰型心肝系疾病多用礞石滚痰丸加减化裁，张锡纯云 “顽痰非重坠下行之药不能去也”。方中制附子、肉桂补火助阳，正如《金匮要略》曰“病痰饮者，当以温药和之”；枸杞子、熟地黄益精填髓，且入肝经，上连目系，改善患儿目不对视症状；生龙骨、石决明滋阴潜阳；陈皮、石菖蒲、远志、天竺黄、胆南星、益智行气解郁，化痰开窍；钩藤清泻肝胆之热；黄连清理胃中无形之邪,给邪热以出路；竹茹、郁金、合欢花清心安神。诸药共奏健脾补肾、泻火逐痰、开窍宁神之功。此方在补肾同时阴中求阳，以消阴霾，选血肉有情之龟甲，因其滋阴潜阳，起到反佐主药，防其温热太过之效，与熟地黄、百合、麦冬滋阴之品相辅相成，益肾强骨、补血养心之力更胜。二诊因遗尿增加桑螵蛸等补肾固涩之品。三诊出现大便干，酌加泻火通便之品。

4 结语

临床“两动一闭”日益多见，困扰医患良久，家长求治心切，医家一见风动之象，便堆砌各种动物药搜风熄风，以求速效，不知欲速则不达。例举3则验案提示全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣、蝉蜕、龟甲常用于抽搐性运动障碍治疗，全蝎、僵蚕二者性味平和，常以对药形式配伍，入络搜风。蜈蚣祛风之力更甚，但毒性较大，故在抽动严重情况下考虑与僵蚕联合使用，中病即止，不可久用。王教授根据抽动部位不同，选择不同动物药，如四肢抽动用地龙、全蝎、蜈蚣，面部抽动用乌梢蛇，咽喉部发声常配蝉蜕。蝉蜕、龟甲常用于治疗多动，蝉蜕用于疾病早期熄风止动，龟甲用于疾病后期滋补真阴。龟甲用于自闭症，一者补阴，二者反佐温热药物以求阴阳调和，自闭症并发遗尿时常予桑螵蛸补肾固阳收涩。因此，临床应用动物药辨治“两动一闭”应仔细辨析，证症结合，区别用之，不可见风熄风，一概而论。