基于加速康复外科理念的手术室循证护理研究进展

李洪艳，付秀荣，张彩虹，郝敏江

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麦外科医生Kehlet[1]于1997 年提出，最早应用于结直肠手术[2]，并且在2007 年由黎介寿院士引入我国[3]。ERAS 作为一种新的外科治疗理念，在降低术后并发症、缩短住院时间、减少住院费用以及提高病人满意度等方面具有显著优势[4-5]。手术室护理作为围术期护理的关键部分，在整个ERAS 实施过程中起着关键作用。受循证医学思想启发，循证护理理念逐渐兴起并迅速发展，手术室循证护理研究使手术室护理工作更加科学、规范，改善了病人预后，提高了手术室护理质量和病人及医生对护理工作的满意度[6]。现通过介绍ERAS 概念以及基于ERAS 理念的手术室循证护理研究，包括术前访视、预防性使用抗生素、术中体温管理、术中获得性压力性损伤护理、感染控制、静脉血栓栓塞症预防和术后回访等，探讨现阶段研究的不足和未来研究方向，旨在为手术室护理同仁进行ERAS 循证护理研究提供指导和参考。

1 ERAS 概述

ERAS 是通过基于最佳证据和多学科协作的方法优化围术期处理措施，从而达到减少病人手术应激和术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复的目的[7]。循证是ERAS 理念应用过程中的重要方法，是指在最佳科学研究证据的基础上，结合医护人员多年临床经验和病人实况制订临床决策或治疗方案的过程，体现了ERAS 以服务病人为中心的核心理念。

2 ERAS 理念下的手术室循证研究

2.1 ERAS 理念下手术室术前循证护理研究

2.1.1 术前访视 术前访视能充分调动病人主观能动性，使其积极配合手术。手术室ERAS 要求巡回护士术前1 d 收集病人资料，向病人介绍手术室环境、麻醉方法及手术大致过程，给予病人心理疏导，并与护理小组共同制订护理决策、采取积极有效的预防措施。Xu 等[8]的随机对照试验结果表明，术前护理访视可使病人处于接受手术的最佳生理和心理状态，减少术前焦虑和术后并发症发生。李翠翠等[9-10]研究发现，在手术室术前访视中应用多学科协作模式和信息技术，对提高病人术前准备完成度和手术室护士工作效率具有重要意义。邱雯君等[11]总结了患儿术前宣教的6 条最佳证据，包括组建多学科团队、术前宣教的内容和方式以及医生、麻醉师和护理人员的宣教任务等，并将其应用于烧伤整形科、神经外科及创伤外科，有效提升了患儿术前准备符合率和医护人员术前宣教有效率，减轻了患儿陪护家长的焦虑情绪。循证护理要求将病人需求与科研证据和临床经验相结合制订护理决策[12]，为病人提供最优质的护理服务。黄维健等[13]对9 名腹股沟疝患儿家长进行深度访谈，了解了患儿需求，总结了腹腔镜疝囊高位结扎术患儿及家长术前访视的时机、内容和方法，完善了手术患儿术前访视方案。由此可见，当前的术前访视逐渐体现了个性化特征。今后研究者应在循证基础上进一步制订针对不同特点、不同疾病和不同专科病人的术前访视方案；同时，如何在实际工作中加强科室间协作，形成适用于我国手术室护理工作且操作性强的术前访视模式也应是今后研究的方向。

2.1.2 预防性使用抗生素 已有研究显示，在切皮前0.5～1.0 h 将抗生素输注完毕，可使切皮时抗生素在组织内达到杀灭细菌的最佳浓度，有效降低手术部位感染发生率[8]。但受多种因素影响，临床手术延迟率高达10.2%[14]，严格把控术前预防性抗生素使用时机是实际工作中的难点。贺吉群等[15]运用信息系统对抗菌药物使用流程进行优化，专职护士在手术等候区治疗室实时监控各手术间手术进展，判断并预防性应用抗生素，提高了预防性使用抗生素的精准度和手术室工作效率。由于手术难易程度、术前准备情况和手术间清洁速度等因素不确定，连台手术术前预防性抗生素的规范使用面临挑战，如何进一步提高连台手术病人预防性使用抗生素的规范性，实现该项工作的精细化管理有待进一步研究。

2.2 ERAS 理念下手术室术中循证护理研究

2.2.1 术中体温管理 围术期低体温将增加病人出血和手术部位感染风险，严重时可引起心脏相关并发症[16]。ERAS 推荐术中常规监测病人体温直至手术完成，运用主动或被动方法维持病人中心体温不低于36 ℃[8]。已有研究表明，在儿童外科围术期实施基于循证的低体温预防临床实践，可使低体温发生率显著降低[17]。余文静等[18]总结了预防围术期低体温的30 条最佳证据，分为术前评估、体温监测技术、术前干预措施、术中干预措施、术后干预措施和质量管理6 个方面，之后依据这些证据制订了20 条质量审查指标并应用于60 例手术病人，结果不仅降低了病人非计划性低体温发生率，而且提高了护士执行依从性，为手术室建立围术期低体温规范化管理流程提供了参考[19]。Munday 等[20]对医生、麻醉师和护士进行半结构式访谈，总结了11 个围术期低体温预防实践的影响因素，包括知识、技能、社会/专业角色、关于能力的信念、乐观、关于成果的信念、强化、目标、记忆和决策过程、环境和资源、社会影响，促进了低体温预防措施的有效实施。循证护理实践过程中，应将科研证据与特定环境、病人意愿及实施的影响因素等有机结合，充分考虑其可行性。在我国手术室尚缺乏规范化保温流程的情况下，应采用循证方法制订不同地区、不同等级医院具有手术室专科特点的保温护理流程。

2.2.2 术中获得性压力性损伤护理 已有调查结果显示，术中获得性压力性损伤发生率为14.3%～23.9%[21]，压力性损伤不仅增加病人痛苦，而且影响术后恢复，其发生率是评价手术室护理质量的重要指标之一。当前，手术室预防和降低术中获得性压力性损伤的循证护理研究主要围绕危险因素、风险评估和预防措施3 方面展开。①危险因素：Lumbley 等[22-23]研究结果显示，术中获得性压力性损伤的危险因素包括年龄、体质指数、糖尿病或高血压等影响组织灌注的疾病及手术时间、体位、体温、术中出血量等。②风险评估：国外已有较为成熟的术中获得性压力性损伤评估量表，但其并不完全适用于我国人群和工作流程，因而在我国的推广受到限制。Gao 等[24]设计了信效度良好的3S 术中压疮风险评估量表，但缺乏大样本临床试验予以验证，今后还需进一步研究以明确其有效性。③预防措施：研究者对于术中获得性压力性损伤预防措施的研究主要包括支撑面、体位安置和皮肤保护等[25]。已有研究表明，交变压力覆盖系统通过使用动态支撑面对压力进行有效再分配，可预防神经外科手术病人术中获得性压力性损伤的发生[26]。针对术中获得性压力性损伤的护理，刘晓黎等[27]总结了27 条预防证据，包括风险评估、皮肤和组织评估、体位管理、病人交接、体温管理及教育和培训6 个方面，为制订符合我国手术室病人特点的术中获得性压力性损伤预防及管理流程提供了参考。北京护理学会手术室专业委员会制订了术中获得性压力性损伤预防与护理流程[23]，但稍欠具体，今后应进行临床应用以验证其科学性和实用性，并促进流程的进一步完善。

2.2.3 感染控制 减少医院相关性感染是病人十大安全目标之一。相关报道指出，手术部位感染可增加病人住院时间和病死率，约占医院感染的20%[28]。手术室是感染发生的高危区域，预防感染是手术室护理工作的重要内容。已有研究表明，实施以循证医学证据为基础的手术室感染控制流程，可降低手术病人感染率，提高手术室感染控制质量[29-30]。手术室预防手术部位感染的循证护理研究主要集中在预防措施方面。石兰萍等[31]的循证研究中，手术室护士在手术室皮肤准备区使用电剪推为病人去除毛发，结果显示全院I 类手术切口感染率低于国家对三级甲等医院的最低标准，其构建的皮肤准备方案具有科学性和可行性。Reese 等[32]研究表明，使用伤口保护器和更换手套进行筋膜缝合可降低手术部位感染发生率。Wathen 等[33]首次确定了手术室人员流动与感染风险之间的关系，即每增加1 名手术室人员，手术部位感染风险将增加9.5%。手术室感染控制应从环境监测与改善、无菌物品管理、手术人员无菌技术管理以及废弃物处理等多方面入手。同时，完善手术室感染控制制度、体系对手术室感染控制也具有重要意义，研究者应继续运用循证方法，针对病人因素、环境因素、人为因素等制订一套预防手术感染的管理措施，为制订和完善手术室感染相关制度奠定基础。

2.2.4 静脉血栓栓塞症预防 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是围术期病人常见并发症之一，手术是静脉血栓形成的重要危险因素[34]。谢煜[35]运用系统评价和德尔菲法构建了骨科大手术病人深静脉血栓护理预防策略，包含风险评估、分级预防、教育指导3 个维度、49 个条目，具有较高的实用性和可操作性，为临床护理操作提供了科学指导。目前，研究者总结的围术期深静脉血栓预防的循证护理方案多注重术后的观察、护理，对术前评估和术中预防关注较少。已有的手术室术中深静脉血栓预防措施主要是利用间歇性充气加压装置、足底静脉泵和梯度压力弹力袜等进行机械性预防[36]。张萌等[37]的循证研究结果表明，对于出血风险低的成年手术病人，机械性预防最好在手术开始时使用。程勤等[38-39]研究结果显示，手术室护士深静脉血栓预防措施依从性较低，与手术室缺乏有效的评估表和相应的预防设备有关。提示手术室建立手术病人深静脉血栓风险评估表并增加相关设施的配置，是制订规范的深静脉血栓预防管理流程和提高深静脉血栓预防措施实施依从性的关键。

2.3 ERAS 理念下手术室术后循证护理研究 术后随访是手术室护理工作的延续，手术室护士通过评估术中的护理效果，了解病人对手术室工作的满意度，可以及时发现问题并做出整改，是手术室持续质量改进的有效途径[40]。目前，术后随访的方式有首访负责制、设立专职访视人员、成立访视小组等。余丽群等[41]探讨了不同病种病人的回访时机，如手术室护士在骨科病人术后第2 天或第3 天对其回访、在普外科及胸外科病人术后第3 天或第4 天对其回访、在脑外科病人术后第5 天或第6 天对其回访，特殊情况（如局部麻醉病人）在术后当日或次日即进行回访，结果发现收集的回访资料更加全面、有价值，且病人对手术室护理的满意度提高。已有研究表明，手术室护士在术后随访阶段缺乏有效的护理关怀意识和行动[42]，因此，建议手术室管理者加强对术后随访工作的重视程度，合理配置人力资源，不断提高手术室护士的业务水平和护患沟通能力；随访形式和统一参考标准是今后手术室术后随访的研究重点。

3 小结

当前，基于ERAS 理念的手术室循证护理研究大多为证据总结性研究，实际运用研究较少，且临床应用研究规模较小，缺乏设计严谨的实验性研究。在研究类型上，建议手术室工作者多开展质性研究，了解病人及护士在ERAS 实施中的真实感受及需求，做到以服务病人为中心。在研究内容上，如何在结合学科特点的基础上更好地开展手术室术前访视与术后随访，有待于进一步探讨。同时，研究者也应通过制订基于循证的、具有手术室特点的保温、术中获得性压力性损伤预防、感染控制和深静脉血栓预防管理流程，为制订手术室专科特色的ERAS 护理方案提供依据。管理者也应加强手术室护士循证护理能力培训，提高其对循证护理的认识和评估医学证据、运用科研成果解决实际问题的能力。