罗哌卡因联合吗啡鞘内注射对顽固性癌痛的治疗效果分析

王宇，冯涛

（湖南永州市中心医院生殖中心，湖南 永州 425000）

癌症患者在病程中后期通常受癌痛困扰，严重影响患者的生活质量。目前临床对顽固性癌痛缺乏有效的治疗手段，口服或静脉注射阿片类药物可有效缓解癌痛，但长期使用可能造成一系列不良后果，如呼吸抑制、皮肤瘙痒、过度镇静、药物依赖等。鞘内注射药物的镇痛方法在癌痛治疗中的应用效果确切，但同样无法避免长期大量使用阿片类药物所造成的不良反应，因此，探寻一种更加合理有效的镇痛方法尤为必要，是减少顽固性癌痛患者痛苦和保证患者生命质量的关键[1]。鞘内注射镇痛治疗效果已得临床广泛认可，但单纯注射阿片类镇痛药物可能会造成部分患者吗啡耐受，在剂量需求不断增加的同时镇痛效果逐渐下降，既往临床研究[2]发现，鞘内吗啡复合罗哌卡因等能降低吗啡用量，减少不良反应率。基于此，本研究旨在探究罗哌卡因联合吗啡鞘内注射治疗顽固性癌痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年3月于本院肿瘤科住院的160例癌症患者作为研究对象，其中男87例，女73例；年龄39～75岁，平均年龄（53.19±12.70）岁；癌症类型：胰腺癌 45 例，肝癌 39 例，胃癌 28 例，宫颈癌 20 例，卵巢癌 14例，前列腺癌11 例，直肠癌3 例。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合国际抗癌联盟发布的恶性肿瘤诊断标准，经细胞学和病理学诊断确诊；年龄＞18岁；疼痛分级为中级以上疼痛；无精神障碍、认知障碍、听力障碍；患者依从性良好。排除标准：合并其他全身性严重疾病者；病情不稳定，预计生存期＜6个月者。

1.3 方法 所有患者均行罗哌卡因联合吗啡鞘内注射治疗，具体治疗方案：治疗前1周正常口服阿片类药物，患者入室后取侧卧位，对L2～4椎间隙消毒，在X 线片定位下，采用1%利多卡因局部麻醉，穿刺后见脑脊液回流通畅收集样本检查，置入鞘内导管，确认导管位置无误后，将鞘内导管通过皮下隧道与药物灌注港连接，止血后逐层缝合皮肤，外接PCA 泵。将罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，规格：20 mL∶150 mg）60 mg与吗啡（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20120094，规格：1 mL∶10 mg）50 mg稀释后注入PCA泵，根据术前口服吗啡量进行24 h背景吗啡量换算，锁定时间为30 min。鞘内注射治疗期间停用其他镇痛类药物，根据患者疼痛情况调整鞘内输注剂量，向患者家属介绍PCA 泵使用注意事项，嘱其切勿随意更改治疗参数。

1.4 观察指标 ①治疗前与治疗后2、4周，采用疼痛数字分级法（NRS）评估患者疼痛程度，0 分代表无痛，10 分代表难以忍受的剧烈疼痛。②记录患者治疗前与治疗后2、4 周吗啡日用量。③采用欧洲癌症研究与治疗组织开发推荐的中文版生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）评估患者生命质量，共30 个条目，包括躯体、角色、认知等5 个功能，以及疲劳、疼痛、恶心呕吐3 个症状，各条目均采取四级评分法，评分越低表明患者生命质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后NRS评分及吗啡日用量比较 治疗后2、4周，患者NRS评分均明显低于治疗前（P＜0.05），见表1。

表1 患者治疗前后NRS评分及吗啡日用量比较（）Table 1 Comparison of NRS scores and daily dosage of morphine before and after treatment()

表1 患者治疗前后NRS评分及吗啡日用量比较（）Table 1 Comparison of NRS scores and daily dosage of morphine before and after treatment()

注：与治疗前比较，aP＜0.05

项目NRS评分（分）吗啡日用量（mg/d）治疗后4周1.04±0.28a 32.01±6.45a治疗前9.55±1.39 452.32±34.08治疗后2周3.28±0.67a 37.96±8.13a

2.2 患者治疗前后QLQ-C30 评分比较 治疗后，患者功能领域、症状领域及总体生活质量评分均明显低于治疗前（P＜0.05），见表2。

表2 患者治疗前后QLQ-C30评分比较（，分）Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after treatment(,scores)

表2 患者治疗前后QLQ-C30评分比较（，分）Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after treatment(,scores)

注：与治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前（n=160）治疗后（n=160）功能领域 症状领域躯体78.19±7.60 58.94±6.20a角色54.82±6.64 36.72±5.84a认知68.13±6.22 53.69±4.78a情绪65.90±5.83 54.66±5.19a社会功能53.22±6.04 35.98±3.26a疲劳40.13±4.91 31.17±2.97a疼痛38.65±3.02 24.50±2.80a恶心呕吐37.19±4.15 23.49±2.54a总体生活质量67.92±7.80 52.18±4.88a

3 讨论

癌痛又称癌性疼痛，是恶性肿瘤最严重的并发症之一，癌症引起的疼痛是人们恐惧癌症的重要原因。全球每年新发癌症患者不断增多，癌痛在癌症的任何阶段均可发生，即使最新诊断为癌症的患者也有＞20%伴有不同程度疼痛，在癌症晚期有75%的患者伴随疼痛。癌痛不仅对患者的日常生活造成严重影响，同时，也给患者的精神、心理等造成严重创伤，部分患者因癌痛而拒绝治疗甚至放弃生命，因此，有效控制癌痛，已成为临床研究的重点。疼痛被定义为一种不愉快的情绪和感觉体验，表明疼痛不仅关乎躯体感受，更影响情绪变化，这也是临床积极控制治疗癌痛的主要原因。癌痛的发生机制较为复杂，普遍认为与以下因素有关：①癌症本身可引起疼痛，如肿瘤压迫、神经系统受累侵犯等，肿瘤对局部造成的压力显著增加，导致邻近结构受到侵袭破坏。②癌症治疗同样会引起一定的疼痛，如手术对局部组织造成的损伤、化疗后的炎症反应、药物不良反应等，且上述原因均为造成癌痛的重要原因[3]。

临床中将应用世界卫生组织“三阶梯”癌痛治疗方案后仍不能有效控制的癌痛称为顽固性癌痛，顽固性癌痛在癌痛患者中占比较高，据临床报道[4]，约15%的癌症患者伴随顽固性癌痛。该癌痛类型通常发生在癌症晚期患者中，患者一般状况较差，预后不理想，在尝试采用多种治疗手段后失败。顽固性癌痛不仅治疗难度大，且疼痛经常伴随内脏疼痛、骨转移疼痛等，疼痛具有多源性、综合性、多部位性，同时，出现消化、呼吸、循环等多个器官系统的功能异常，因此，常规“三阶梯”止痛疗法对该类患者并不完全适用，需重视综合治疗，并改进创新治疗方法。“三阶梯”止痛疗法虽为国际公认的一种治疗癌痛的有效手段，但临床实践表明其并不能控制所有癌痛，尤其在顽固性癌痛中的治疗效果不佳。采用常规方法进行镇痛干预，患者仍然会伴随持续而剧烈的疼痛，国内对顽固性癌痛的治疗尚未给予足够重视，且缺乏权威报道及完善的临床资料，对顽固性疼痛的治疗仍以阿片类药物为主。

在肿瘤控制治疗领域，癌痛是世界卫生组织优先考虑的课题之一，是癌症治疗的重要环节，西方国家对癌痛治疗提出了许多创新手段，包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等[5]。药物治疗在解除患者痛苦中切实可行，但不同患者的疼痛性质、疼痛部位、疼痛原因不同，因此，药物治疗效果也存在明显差异。对于大部分患者，采用弱阿片类药物和以吗啡为代表的强阿片类药物，能有效缓解80%以上的癌痛，但仍有10%～20%的顽固性癌痛得不到有效治疗。20世纪70 年代鞘内注射镇痛首次应用于临床治疗，是治疗顽固性癌痛的有效手段，吗啡、舒芬太尼、罗哌卡因等均为开展鞘内注射治疗的常用药物。本研究结果显示，治疗后2、4 周，患者NRS评分均明显低于治疗前（P＜0.05）。治疗后，患者功能领域、症状领域及总体生活质量评分均明显低于治疗前（P＜0.05）。

鞘内注射是在癌痛治疗领域最新发展的一项治疗技术，鞘内注射不仅能发挥药物预期的镇痛效果，且不良反应少，药物直接作用于中枢神经系统，药物剂量是口服用药的1/300，避免了口服药物经过胃肠道系统时所造成的不良反应。外接PCA 泵持续输注药物可获得连续、稳定的镇痛效果，从而延长镇痛时间，显著缓解患者疼痛[6]。鞘内注射药物选择较多，单一药物可能会随着时间的推移出现耐药性，在给药剂量不断增加的情况下镇痛效果反而下降，严重时还会出现中枢敏化现象。罗哌卡因属于长效局部麻醉药物，与其他局麻药物的作用机制类似，能对神经细胞钠离子通道进行抑制从而阻断神经传导，浓度高低对该药物的运动神经阻滞效果存在差异，低浓度给药时镇痛效果理想且不会造成运动神经阻滞，对患者肢体活动并无阻碍，因此，不会造成运动无力、活动障碍等后果[7-8]。罗哌卡因复合阿片类镇痛药物吗啡进行鞘内注射可持续给药，在实现镇痛目的的同时可减轻阿片类药物的不良反应，切实保证癌痛患者的生存质量。对顽固性癌痛患者不仅需坚持抗癌治疗，合理优化药物镇痛治疗方案，更应从心理层面帮助患者减轻痛苦，疼痛感受与患者的心理状态密切相关，在癌痛治疗过程中需重视患者心理治疗，及时发现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，避免对患者治疗依从性及治疗信心产生影响，多与患者沟通，寻找其存在的社会、心理问题，采取放松、转移注意力、音乐疗法、认知行为疗法等心理治疗方法，通过系统的心理辅导帮助患者减轻痛苦，最大限度恢复自我功能，从而主动参与到抗癌治疗中，从根本上减轻癌痛[9-10]。

综上所述，对顽固性癌痛患者采用罗哌卡因联合吗啡鞘内注射治疗可有效缓解患者疼痛，减少吗啡用量，提升生命质量，具有较高的临床应用价值。