低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌远期疗效观察*

何飞 王佩杰 吴麟 陈震宇 郝虹 王干 相芳 陈德生 尤彬彬 罗伟 陈伟 洪锦科

低温等离子射频手术对于咽喉良性病变的治疗，如乳头状瘤、囊肿、血管瘤手术具有疗效确定、创伤小的优势[1-3]，该项技术逐步扩展应用到恶性肿瘤的手术治疗中[4，5]，文献报道近期疗效较好，远期随访文献不多。本文回顾分析40例早期喉癌患者行低温等离子射频手术治疗效果，随访5年，远期疗效确切，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

2012 年4 月～2015年6月收治的声门型喉癌患者40例，男性38例，女性2例，年龄44～73岁，标准差（56.2±7.2）岁，单侧病变39例，双侧病变1例并累及前联合。位于声带前中段35例，声带中后段5例，其中左侧22例，右侧17例。肿瘤分期T1a32例，T1b1例，T27例。32例术前声带病变活检确诊，8例术中快速病理确诊。病理类型：高分化鳞癌34例，中分化鳞癌6例。术前电子喉镜及磁共振检查判断病变范围及声带运动情况，对双侧声带病变累及前联合者行喉部薄层CT检查甲状软骨板无受累[6]。所有患者术前评定声带运动正常，无颈部淋巴结转移。

2 治疗方法

患者经口气管插管全麻，支撑喉镜暴露声门部显示病变，0°或30°内镜显示器下操作，ENTec-CoblatorTM等离子射频治疗系统，PROciseTMLW等离子射频刀头，射频能量选择8档，止血能量4档。术中喉钳适度牵引肿瘤，钳夹暴露肿瘤边缘，等离子刀从病变与正常组织交界处开始，沿肿瘤边界约3～5mm开始消融，逐步将肿瘤基底显露并切除，遇小渗血创面用等离子止血。如遇较大血管出血局部压迫后应用长柄双极电凝止血。前部病灶暴露欠佳时，可采用30°内镜观察，将等离子刀头稍作弯曲即可达到术区操作。

手术方式参照欧洲喉科学联合会内镜下声门型喉癌切除手术分型标准[7，8]。术中切除病变及部分边界组织，如果室带肥厚阻挡视野和操作，可切除部分室带，可疑喉室受累时切除部分喉室达甲状软骨板，术中保留双侧声带突完整。对于双侧声带病变累及前联合者，先将双侧声带病变后缘切开，到达前联合时将前联合上下缘黏膜、前联合腱切除直至甲状软骨板。

切除病变后，在创面多点钳取前、后、外、下切缘组织送快速病理以判断安全缘，病理阴性停止手术，如病理阳性，按照病理位置提示的方向扩大手术范围，直至安全切缘无肿瘤细胞残留。

麻醉室清醒后拔管回科，密切监护，观察呼吸及出血情况。术后预防性留置胃管1d改浓流质饮食，后期无留置胃管患者。术后行喉部雾化吸入。抗生素、糖皮质激素3d，复查电子喉镜后出院。

3 随访及疗效观察

出院当天行电子喉镜检查判断病变切除后伪膜生长情况，以此为基线，电子喉镜检查每月1次至6个月，如创面有肉芽生长或伪膜未完全脱落，则继续每月1次随访；如创面愈合良好，6个月后改为3月检查1次直至2年；第三年期起每半年电子喉镜检查一次，直至术后5年。全部病例均得到随访，无脱落。

在术后6个月行喉部磁共振检查1次，以后如电子喉镜检查无提示病变再发，则无需进一步复查磁共振。发音功能采用VAS量表进行嗓音评估，于术后1年进行。

4 统计学方法

采用SPSS 16.0进行统计学分析，手术前后VAS评分予以（±s）表示，配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

1 手术类型围手术期观察

40 例早期喉癌患者T1a32例，T1b1例，T27例。手术类型：I型2例，II型6例，III型9例，IV型15例，Va型1例，Vc型7例。

所有患者手术插管顺利，病变暴露良好。麻醉及手术时间45～90min，术中出血5～30ml。所有手术顺利，完全切除病变，术后常规病理切缘阴性。术后拔管顺利，无气管切开，无喉阻塞发生。

2 术后功能恢复状况及随访

术后患者诉咽喉部轻微疼痛，术后1d可正常进食流质，无明显呛咳。术后吞咽功能良好，无需鼻饲，术后恢复良好，平均住院时间7d。

常规随访5年，术后1个月后每月随访1次至6个月，均未见肿瘤复发，1年后半年随访1次。术后1年随访时发音嘶哑较术前改善（VAS评分4.6 Vs 6.8（n=50），P＜0.05）。

术后行电子喉镜观察手术创面恢复过程，术后4d电子喉镜检查见声带伪膜厚，术区水肿；术后1个月伪膜部分脱落，水肿明显减轻；术后2个月伪膜大部分脱落，术区逐渐光滑；术后6月局部黏膜光滑。

5 例患者出现声带轻度粘连，为声带病变累及前联合者，临床无明显症状，继续随访。1例患者术后3个月术区出现肉芽肿，半年随访肉芽肿消失。

3 典型病例介绍

病例1

患者男，54岁，声音嘶哑2月余入院，曾在当地医院喉镜检查提示右侧声带前中段新生物，表面粗糙，活检病理为鳞状细胞癌。我院病理会诊高分化鳞状细胞癌，磁共振：右侧声带不光整，可见增厚隆起影，增强扫描明显强化，杓状软骨、甲状软骨、环状软骨未见破坏，颈部大血管清楚，两颈部、颌下、颏下见点结节状影，以上颈部明显，大者直径约1cm，未见明显强化灶（图1A）。电子喉镜：右侧声带前中段白色隆起样新生物，表面粗糙不平，双侧声带运动正常（图1B）。诊断喉高分化鳞状细胞癌（右，声门型，T1N0Mx）。排除手术禁忌症，全麻支撑喉镜下低温等离子右侧声带癌切除术（IV型声带切除术），术中从后向前切除右侧声带、喉室、保留右侧室带，前达前联合，后界为杓状软骨声带突（图1C）。切除病变后钳取前、后、外、下切缘送快速病理均未检出癌组织。术后顺利拔管，常规抗炎、咽喉雾化吸入治疗，软质饮食。术后4天电子喉镜检查，右侧声带前中段切除后改变，术区伪膜较厚（图1D），仍有声音嘶哑。术后40天复查，电子喉镜：右侧声带伪膜大部分消退，声带前段缺损区疤痕样增生，略突出于声带中段（图1E）；磁共振：右侧声带前段略高信号，边界清晰（图1F），声音嘶哑较术后有改善。术后6月复查，电子喉镜：右侧声带伪膜完全消失，声带前段缺损区已经不明显，增生组织基本与声带相平（图1G）。术后1年电子喉镜：右侧声带前段黏膜光滑，略有凹陷（图1H），嗓音明显改善。术后5年复查，磁共振：右侧声带前段少许略高信号（图1I），电子喉镜：双侧声带黏膜光滑，声门开放好，右侧声带前中段略薄（图1J），闭合时前段少许裂隙（图1K），嗓音明显改善，与术后1年复查时嗓音无差别。

图1 病例一手术前后对比

病例2

患者女，54岁，声音嘶哑1月入院，既往高血压病史4年，口服药物控制血压基本正常。1月前当地医院电子喉镜左侧声带中段息肉样新生物，表面糜烂、易出血，活检病理为中分化鳞状细胞癌。

我院电子喉镜：左侧声带前中段大块息肉样隆起样肿物，表面略呈分叶状、出血样改变，病变与左侧累及左侧室带、喉室，双侧声带运动基本正常（图2A）。

磁共振：左侧声带上缘略厚呈稍长T2信号，内缘见结节状隆起，呈稍长T1稍长T2信号，结节大小1.0cm×0.5cm，增强扫描强化明显，两侧颌下几颈部多发小淋巴结影，无明显强化（图2B）。诊断喉中分化鳞状细胞癌（左，T2N0Mx）。

完善术前检查排除手术禁忌证，全麻支撑喉镜下低温等离子扩大的左侧声带癌切除术（VC型），镜下见左侧室带前中段大块新生物阻塞声门约1/2，肿瘤底部来源于左侧声带中段，累及左侧喉室、室带。安全切缘2mm，等离子从后向前切除左侧声带、室带、喉室，保留前联合、杓突完整，切除病变后取前、外、上、下切缘送快速病理阴性。术后顺利拔除气管插管，软质饮食无呛咳，抗炎、咽喉雾化吸入治疗3d。术后5天电子喉镜检查，左侧声带前中段切除，术区缺损较明显、伪膜较厚（图2C），声音嘶哑较重。术后1月，声音嘶哑有改善，复查电子喉镜：左侧喉部术区伪膜仍较厚，声带运动正常（图2D）。术后3月声音嘶哑再出现，电子喉镜：左侧术区中段肉芽样凸起（图2E），观察一月后复查肉芽样凸起仍存在（图2F）。术后6月复查，左侧术区肉芽消失，声带与室带部分融合，双侧声带运动正常（图2G），声音嘶哑改善。术后5年随访无明显变化（图2H）。

图2 病例二手术前后对比

讨论

早期声门癌通常是指Tis、T1-2N0M0的声门癌，且无颈部淋巴结及远处转移者。早期声门型喉癌多采用手术或放疗的单一治疗模式，根治性放疗周期较长、费用较大，手术多为传统的喉开放手术或经口二氧化碳激光手术[9-12]，对于手术禁忌症和发音要求高的患者是理想的选择。近年来低温等离子射频消融技术在咽喉部的良性病变处理中越来越发挥重要的作用，其有效性、安全性已成为共识。与开放性手术相比，该项技术用于恶性肿瘤的治疗已逐步扩展，并逐步进入早期病变的治疗方案中，短期随访显示出良好的疗效[13-15]。我科运用该项手术技术治疗早期声门型喉癌，定期随访，对随访5年以上的患者资料显示治愈率高、喉功能保存好。

喉癌等离子手术需要气管插管全麻、支撑喉镜下进行手术，术前需要仔细评估心肺功能，本组患者总的麻醉时间在90min之内，包括术中快速病理检查时间，手术操作时间短，对于心肺功能较差但仍在代偿期的患者，在充分术前评估的基础上仍可以采取微创全麻等离子手术。

手术边界的判断对预后具有重要影响，内镜下声带癌手术需精确判断病变范围[16]，术前磁共振判断病灶侵犯的程度，对于病灶靠近前联合，需行喉部CT增强以排除甲状软骨侵犯[6]，病变累及前联合的喉癌也是手术的适应症[17，18]。对于病灶接近或累及前联合，既往采用的二氧化碳激光手术已经证实其有效性[19]，研究显示等离子手术效果相当[20]，相比常规喉裂开手术具有创伤小的优越性[21]。累及本组中4例病灶靠近前联合，1例双侧声带病变侵及前联合，术前增强CT判断无甲状软骨受侵，予以等离子完全切除病灶，切缘阴性。术后随访未出现喉狭窄，文献报道即使出现声门前部粘连或狭窄，也可以采取手术治疗[22]。

对于术区显露情况，手术中需要完全暴露病灶，术前评估气管插管的难易程度、放置支撑喉镜的难度，尽力调整喉镜以期能完全暴露病变，助手辅助按压甲状软骨。本组手术在内镜显示器下操作，可利用30°内镜的角度优势观察直视下难以显示的病灶。同时利用等离子刀可以轻度扭曲的优点进行曲线操作，在室带肥厚遮挡完全暴露声带病变时，可以切除部分室带及喉室，有利于完全切除病灶，文献显示早期声门型喉癌内镜下声带切除疗效确切[23]。

肉芽组织的处理时机，手术后早期观察到声带水肿伴有伪膜形成，声音嘶哑较术前逐步改善。术中尽量保护健侧声带，如病变侵及前联合，等离子刀切除肿瘤后，手术区域可应用息肉钳修整光滑，将尽最大可能减少肉芽组织，避免术后声带粘连。术后伪膜脱落时间各个患者不同，大部分患者伪膜在2个月之内脱落，声带表面逐渐上皮化。但有个别患者术后伪膜脱落时间较晚，也可能出现肉芽，此类患者常需密切随访观察，必要时活检以排除肿瘤复发。我们观察到1例患者（例2）伪膜术后2个月基本脱落，术后3个月出现术区肉芽，继续观察随访肉芽组织在术后6个月消失，不再变化，随访5年病情稳定未再发生肉芽。该例患者提示等离子喉癌手术后可能出现肉芽样增生，需要严格随访至少半年，如疑及复发需要及时行喉部MRI和病理活检，一旦出现肿瘤复发，对于微小病灶评估后可再次微创手术切除，如病灶较大进展快，可行开放性手术[24]，不愿手术患者可以选择放疗。

等离子喉癌手术的安全切缘尚在探索阶段，传统手术的安全切缘至少是0.3cm，由于等离子刀头本身有一定宽度（0.35cm），刀头局部仍具有消融效果，参考激光喉癌手术的安全边界，通过本组40例患者的随访观察，我们认为以距肿瘤边缘0.3～0.5cm作为安全界限是可行的。窄带成像技术可以显示早期的肿瘤病变，有于术前判断病变范围和边界，对术后电子喉镜随访有益，但其在术中的应用少见报道。

围手术期密切关注出血情况，术中精细操作，小块切割消融逐步推进，遇小出血点及时踩踏凝血键，支撑喉镜下视野有限，如遇动脉出血，等离子止血不佳时，应备喉部双极电凝充分止血，术中出血主要来源于声带肌层，等离子刀切割肌层时一定谨慎，避免遇到动脉出血，止血将可能耗时较长。本组患者中未出现术后出血，但拔管后要密切注意出血情况，一旦出现频繁吐血，需要尽快再次手术止血。

本组病例中我们观察到等离子声带部分切术后出现声带重塑或声带代偿性修复。例一患者右侧声带病变侵犯声带前中2/3，术中切除声带前中部、喉室，直至杓状软骨突，术后40天复查术区伪膜完全脱落，原术区缺损组织增生形成类似声带样结构，并稍突出于声带内侧；术后6月可见术区产生新生的声带样组织，表面黏膜光滑，运动正常，声音嘶哑明显改善，随后稳定，观察至术后5年，新生的声带样组织完全稳定，声门开放时基本正常，仅闭合像时出现少许裂隙。此种状况是否存在声带再生目前尚无结论，需要进一步研究。

总之，在严格选择合适的适应症的情况下，应用低温等离子射频消融手术治疗早期声门型喉癌具有创伤小、恢复快、安全性高、费用相对较低的独特优势，并将逐渐拓展应用展现其临床价值。本研究不足之处在于未对等离子声带癌手术患者的嗓音功能恢复情况进行细致随访分析，仅用VAS量表评估，在今后工作中加以改进。