软件融合与认知融合靶向穿刺前列腺癌检出率的Meta 分析*

夏中友 李云祥 徐雨来 孙 静 王 浩 张 萌 牛 超 韦堂墙 伍 季**

1. 四川省南充市中心医院泌尿外科（四川南充 637000）；2. 川北医学院（四川南充 637000）；3. 绵阳市第三人民医院泌尿外科（四川绵阳 611730）

前列腺癌是男性最常见的非皮肤性恶性肿瘤[1]，自20 世纪90 年代以来，标准系统12 针经直肠超声前列腺活检(transrectal ultrasound prostate biopsy，TRUS-SB)一直是诊断前列腺癌的主要方法。然而，随着TRUS 活检分期不准确的比率高达25%，以及前列腺根治性切除术后的病理升级率高达36%[1-4]。因此，我们需要寻找一种更加精准的活检方法来进一步的诊断评估前列腺癌。软件融合靶向穿刺（fusion targeted biopsy，FUS-TB)技术已在较多的大型医疗机构中开展，此技术可以更准确地诊断具有临床意义的前列腺癌，并避免过度检测临床上不重要的、低风险的前列腺癌[5]。

随着我们MRI 技术的发展及其检出前列腺可疑病灶的能力增加，FUS-TB 也随之出现[5]。根据PIRADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）评分系统，可以初步判断具有临床意义的前列腺癌病灶。而且，目前的指南建议对TRUS-SB 结果阴性，但仍怀疑患有前列腺癌的男性需再次进行前列腺MRI 检查[6]。当前列腺MRI 的PIRADS 评分标准发现可疑病变时，可以通过以下几种方法进行靶向活检，包括软件融合靶向活检(FUS-TB)、认知融合靶向活检(cognitive targeted biopsy，COG-TB)。

虽然多项研究已经证明，与标准的TRUS 活检相比，FUS-TB 在检测具有临床意义的前列腺癌方面更具有优势[7-9]，但该技术平台的实用性和成本可能会阻碍它的广泛应用[10]。而COG-TB 已被越来越多的泌尿外科医生所应用。目前对这两种靶向穿刺的优劣仍存在一定争议。在此，我们试图回顾现有的文献，比较FUS-TB 和COG-TB 在总的前列腺癌检出率和临床上有意义的前列腺癌检出率方面的有效性。

资料与方法

一、文献检索策略

我 们 系 统 检 索 了PubMed、Embase、Cochrane Library、维普、中国知网、万方等数据库中对FUS-TB 与COG-TB 前列腺癌检出率的对比研究，检索时限截止到2021 年3 月30 日。使用以下检索词：“前列腺癌”，“软件融合穿刺”，“认知融合穿刺”，“MRI 或磁共振成像”，“prostate cancer”，“prostate biopsy”，“fusion biopsy”，“fusion target”，“image-guided，“cognitive”, “visual estimation”, “magnetic resonance imaging”。这些术语以相同的方式提交到每个数据库，所有结果手稿和出版的摘要都被记录下来。检索步骤由2 位研究者独立完成，对于有分歧的结果，由双方讨论或另外1 位研究者讨论解决。

二、文献纳入与排除标准

纳入标准：1. 优先纳入随机对照试验（randomized controlled trial, RCT），次之为前瞻性试验，最后为回顾性实验；2. 研究对象： 任何年龄、MRI 可识别前列腺病变(PIRADS 评分2+)的男性；3. 干预措施：比较软件融合穿刺和认知融合穿刺；经会阴或经直肠途径。评价的结局指标为前列腺癌检出率。

排除标准：1. 非对照试验研究；2. 数据不全或缺失；3. 动物试验或理论分析；4. 文献类型:meta、个案报道、评论、信函、综述或书籍。

三、纳入文献偏倚风险评价

分别使用Jadad 量表及纽卡斯尔- 渥太华（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）量表对于RCT 研究及观察性研究进行风险偏倚评价。此步骤由2 位研究者独立完成，当产生分歧时，由两位作者商讨决定。

四、文献数据提取

数据由另外两名评审员提取以保证质量。提取的数据包括人口统计数据、患者人口统计数据、MRI 检查方案、活检方案以及两种活检方法之间总体和临床意义上的前列腺癌的检出率。

五、统计方法

描述性统计用于描述基线患者的特征，然后对纳入的研究进行定量分析(荟萃分析)。使用Cochrane Revman 版本5.4 软件(Cochrane Tech，伦敦，英国)进行分析。应用X2检验和I2检验检测研究间的异质性。如果合并结果有一个可接受的异质性 （P ≥0.05 或I2＜50%），则采用固定效应模型，反之，则应用随机效应模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、筛选流程及结果

根据纳入及排除标准，经过严格的文献筛选，共11项研究纳入到本meta 分析中，其中包含9 篇英文研究，2 篇中文文献。本研究共纳入1956 例患者，FUS-TB 组1124 例，COG-TB 组832 例。检索流程如图1 所示。

图1 文献筛选流程图及结果

二、纳入文献特征

在纳入的11 项[11-21]研究中，1 项是随机对照研究[14]，其余10 项是病例对照研究（6 项前瞻性[13、15-19]和4 项回顾性研究[11、12、20、21]）。在10 项非随机对照研究中，纳入研究的方法质量相对较高（NOS 评分≥6），1 项随机对照研究也是高质量的（Jadad 评分为3 分），见表1。在每个研究中，两组在年龄、性别、Gleason 评分、前列腺体积等方面差异无统计学意义（P＜0.05）

表1 纳入研究的基本特征

三、Meta 分析结果

（一）前瞻性研究中前列腺癌总检出率

纳入的7 项研究[13-19]均报道了前列腺癌总的检出率，研究间存在统计学异质性，结果显示，COG-TB 组的总前列腺癌检出率高于FUS-TB 组，差异具有统计学意义[OR=0.11,95%CI(0.01,0.21),P=0.04，图2]。

图2 前瞻性研究中关于FUS-TB 与COG-TB 前列腺癌总检出率比较

（二）前瞻性研究中临床意义前列腺癌检出率

本meta 分析中，纳入的11 项研究中5 项[13-15、17、19]研究报道了两组具有临床意义前列腺癌的检出率，研究间存在统计学异质性，结果显示COG-TB 组检出率与FUS-TB 组 差 异 无 统 计 学 意 义 [(OR=1.39，95% CI(1.00,1.92),P=0.05，图3]。

图3 前瞻性研究中关于FUS-TB 与COG-TB 临床有意义前列腺癌检出率比较

（三）回顾性研究中临床意义前列腺癌检出率

本meta 分析中，纳入的4 项[11、12、20、21]研究报道了两组前列腺癌的总检出率，结果显示FUS-TB 组检出率高于COG-TB 组，具有统计学意义 [OR=0.74，95%CI(0.55,0.99)，P=0.04，图4]。

图4 回顾性研究中关于FUS-TB 与COG-TB 前列腺癌总检出率比较

（四）回顾性研究中临床意义前列腺癌检出率

本meta 分析中，纳入的4 项研究[11、12、20、21]报道了两组具有临床意义前列腺癌的检出率，结果显示COG-TB组检出率与FUS-TB 组差异无统计学意义[OR=0.86，95%CI(0.64,1.16)，P=0.32，图5]。

图5 回顾性研究中关于FUS-TB 与COG-TB 临床有意义前列腺癌检出率比较

（五）发表偏倚

以总的前列腺癌检出率为指标的漏斗图显示各研究大致呈锥形分布，但是研究之间左右基本呈对称性，表明本meta 分析不存在发表偏倚，见图6。

图6 针对发表偏倚前列腺总检出率漏斗图

讨 论

直肠超声引导下的系统穿刺活检被认为是诊断前列腺癌的标准术式，但其检出率在27%到44%之间[12]。目前已有研究表明在检测有临床意义的前列腺癌的同时，降低无临床意义的前列腺癌的诊断率方面，FUS-TB优于标准的TRUS 12 针系统穿刺活检[8、9、22]。作为MRITRUS 融合靶向穿刺的两种常见方式，FUS-TB 与COG-TB 何者更优尚无定论。本次meta 分析旨在对FUS-TB 与COG-TB 在前列腺癌检出率方面进行比较。

在这项系统回顾和荟萃分析中，我们比较了FUS-TB 和COG-TB 的总体前列腺癌检出率和有临床意义前列腺癌检出率，而在总的前列腺癌检出率方面，纳入的前瞻性研究中COG-TB 组高于FUS-TB 组，但差异并不显著（P=0.04），且异质性较高，而回顾性研究中总的前列腺癌检出率COG-TB 组低于FUS-TB 组，但差异也不显著（P=0.04），这可能与Delongchamps 等[15]及黄尚等[21]研究中两组纳入患者人数相差较大，以及两组MRI 发现可疑病灶大小存在一定关系。研究结果显示两种穿刺在有临床意义前列腺癌检出率方面并无差别，我们纳入的大多数研究也支持FUS-TB 在有临床意义前列腺癌检出率方面与COG-TB 相当[11、14-19、21]，但在Kam 等[12]及承逸飞等[20]研究中发现COG-TB 在有临床意义前列腺癌检出率方面略高于FUS-TB, 其可能原因如下：首先，实施前列腺穿刺活检的术者经验对我们的研究结果具有较大影响，两种穿刺活检方式学习曲线存在一定差距，COG-TB 要求操作者能够熟练阅读MRI 序列和TRUS 图像，而FUS-TB 个体差异较大，很难形成统一的模型标准。其次，不同穿刺路径也会对结果产生影响，经会阴途径容易出现前列腺底部肿瘤的漏诊，而经直肠途径穿刺，在前列腺尖部的漏诊率相对较高。再者，不同研究对临床有意义癌的定义存在差异[15、18、19]。此外，部分研究中使用双参数MRI 检测，这对于我们软件融合穿刺模型的精确合成存在一定影响，进而FUS-TB 的检出率可能会下降。

我们的研究中同时包括了经直肠和经会阴两种活检方法。虽然经直肠穿刺活检在临床实践中更常用，但最近的一项研究表明，与经直肠超声引导的穿刺活检相比，影像融合软件引导的经会阴活检在检出具有临床意义的前列腺癌方面具有类似的结果。穿刺活检术在方法本质上依赖于经验和操作人员，考虑到这些因素，本meta 分析中包括了这两种穿刺路径的研究。如果排除经会阴入路穿刺活检的研究[12、19-21]，最终的结论无明显变化，但这将仅适用于经直肠入路的穿刺活检检出率的对比，对我们临床的指导意义将受到影响。

我们注意到，只有一项研究报告了纳入患者的种族或民族。考虑到种族和民族对前列腺癌预后的显著影响，这一条件是具有必要的。与白人患者相比，非洲裔美国人在多参数MRI 上发现更多的可疑病灶作为融合穿刺的靶点[23]。虽然有证据表明核磁共振引导下的融合活检在非裔美国人和高加索人中同样实用[24]，但并没有研究比较FUS-TB 与COG-TB 在上述人群中前列腺癌检出率。

本mata 分析的优势在于首次对国内外已公开发表的关于两种穿刺技术临床研究的汇总分析，与单项研究相比，研究结果更为可信。对研究结局进行了全面的评估，不存在选择性报告偏倚。表明本Meta 分析的结果是可靠的。不足在于本meta 分析纳入的文献中并没比较两种穿刺技术在并发症及成本方面的数据，对我们临床决策方面可能存在一定影响。而且没有比较COG-TB 和MRI-US 之间无显著临床意义的前列腺癌的检出率。由于过度检测和过度治疗仍然是前列腺活检的局限性，这项分析对于确定一种更好的技术是至关重要的。并且在研究中，无显著临床意义的前列腺癌的数据报道很少。

综上所述，我们的研究分析比较了FUS-TB 和COG-TB 在MRI 可识别前列腺癌病变的男性患者的检出结果，FUS-TB 与COG-TB 在总体或有临床意义的前列腺癌发现率没有显著差异，两种穿刺技术均可用于前列腺癌的检测。此外，我们还需关于COG-TB 和FUS-TB用于前列腺癌检测更大、更全面的随机对照试验，有助于确定这两种前列腺癌检测方式之间是否真正存在差异。