肿瘤化疗病人营养状况研究进展

杨 敏，马向鹰

近年来随着发病率和死亡率的逐年上升，恶性肿瘤已经成为威胁我国居民健康甚至是生命安全的一种重要疾病，同时也是一个重大的公共卫生问题。而化疗在肿瘤病人的综合治疗过程中扮演极为重要的角色，在化疗和肿瘤的双重作用下病人通常会出现不同程度的营养不良问题。有研究显示恶性肿瘤病人总体营养不良发生率为39.0%,不同肿瘤类型病人营养不良发生率为13.9%～66.7%[1]。营养不良带来的后果包括感染性并发症发生率增加、住院时间延长、住院费用增加、生活质量下降等[2]。另外，营养不良也会对抗肿瘤治疗产生负面影响，比如化疗不良反应增加，对肿瘤治疗耐受性和依从性降低，死亡率增加等[3]。在肿瘤医学飞速发展的今天，肿瘤治疗理念已经不仅在于关注病人治愈率，同时还要帮助减轻病人痛苦，关注病人营养状况和生存质量[4]。因此，在化疗过程中为了提高化疗的效果，尽快恢复化疗所损伤的正常组织细胞，及时发现肿瘤病人的营养不良状况或营养风险并进行有效的干预，具有十分重要的意义。本文就肿瘤辅助化疗病人营养不良现状及营养支持进行综述，并结合我国现状提出建议，旨在为做好肿瘤化疗病人的营养支持护理提供参考依据。

1 肿瘤化疗病人营养不良的现状及原因

众所周知，癌症是严重威胁人类生存和社会发展进步的重大疾病，化疗作为目前治疗肿瘤的主要手段之一，能够有效抑制癌细胞的扩散，但化疗药物在杀死肿瘤细胞同时也会损伤正常细胞，导致机体出现一系列毒副反应。临床资料显示，由于营养物质摄入不足或是营养代谢受损所致营养状态紊乱，任何抗癌药物都会引起不同程度食欲缺乏，其发生与病人肿瘤部位、分期、分型不同有着直接关系，在化疗过程中多数病人均会出现体重下降，且处于负平衡状态，甚至影响病人进食能力，出现恶心、厌食、组织消耗或器官功能不全等诸多营养不良症状[5]。欧洲肠内肠外营养学会[6](European Society of Paren-teral and Enteral Nutrition，ESPEN)将营养不良定义为由于疾病、老年等因素，机体对营养的摄入或吸收不足，使机体生理和认知功能降低，导致病人出现不良临床结局。有研究认为化疗是引起肿瘤病人营养不良的原因之一[6]；临床统计显示，20%肿瘤病人的直接死因是营养不良以及恶病质状态的发展[7]。

恶性肿瘤病人发生营养不良或存在营养不良风险的原因是多方面的，它不同于简单的因饥饿导致的消瘦，而是由于病人进食严重减少，食物消化、吸收障碍以及肿瘤细胞代谢所致的营养流失增加三者共同作用，最终导致病人的营养需求不能满足而产生营养不良[8]。住院病人营养不良可致手术切口愈合减慢、住院时间延长、生活质量下降、临床结局不良。早期精准识别和判断病人的营养不良状态，并尽可能采取措施减轻或避免营养不良可能给病人造成的不良影响，已经越来越受到肿瘤领域学者的关注和研究。因此，及时有效地评估恶性肿瘤病人的营养状况至关重要，医务人员应予以高度重视。

2 临床营养评估工具的研究现状

2.1 营养风险筛查 完整的临床营养工作步骤包括营养风险筛查、营养评定与营养干预[9]。2002年，Kondrup等[10]在128个随机对照试验的基础上，将营养风险的定义明确为现存的或潜在的与营养因素相关的导致病人出现不利临床结局。将营养风险与营养支持治疗的关系进一步解释：①有营养风险的病人相较于没有营养风险的病人更容易发生临床不良结局；②经过营养支持治疗后，有营养风险的病人对改善不良临床结局更有益[11]。中国肠外肠内营养学分会(CSPEN)[12]均一致认为住院病人应该进行营养风险筛查；我国2009年颁布的《成人抗癌治疗期间的营养支持治疗指南》指出：应对所有的癌症病人进行营养风险筛查，以发现那些需要进一步全面营养评定并可能需要营养支持的病人，并尽早采取措施减轻或者避免营养不良对病人产生的不利影响[13]。营养风险筛查是由医务人员进行的快速、简便的营养状况筛查方法，作为临床营养工作的第一步，在整个环节中起的作用至关重要。值得注意的是营养风险的范围大于营养不良，有营养风险的病人既包括有营养不良的病人，也包括没有营养不良，却由于疾病或者手术等可能影响其临床结局的病人[14]。周莉等[15]对恶性肿瘤病人化疗前后营养风险变化的分析研究显示，化疗后营养风险较化疗前明显增加，应该对接受化疗的恶性肿瘤病人应及时评价其存在营养风险情况，适时、合理、有针对性地给予营养支持治疗。

2.2 营养评估工具 营养评估工具使得医护人员能更准确、迅速地评估病人的营养状况，并对其营养相关的临床结局进行预测。到目前为止，已经出现了很多营养筛查工具，被广泛用于评估医院病人的营养状况，比如营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)、病人主观整体营养状况评估量表(Scored patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Test,MUST)、简易营养评价法(Mini Nutritional Assessment,MNA)等[16]，就目前研究最多并应用最多的是营养风险筛查量表及病人主观全面评定量表。

2.2.1 NRS 2002 NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐使用的住院病人营养风险筛查的首选工具,已有研究证实，NRS 2002 适合我国住院病人的营养风险筛查[17],并且在对病人营养治疗的动态反应和预测病人营养不良风险方面具有其他工具所不可比拟的优势[18]。中国肠外肠内营养学会在2006版和2008版的指南中推荐在全国住院病人中普及应用NRS 2002进行营养风险筛查。蒋朱明等[18-20]已验证应用NRS 2002在中国住院病人中切实可行。营养风险筛查系统包括体质指数(BMI)、近期体重波动幅度、膳食摄入改变情况和原发病对机体营养状况影响的严重程度4方面组成,总分7分，若NRS 2002评估分数≥3分，即表示存在营养不良风险，病人需进行营养治疗，若NRS 2002评估分数<3分，提示病人不存在营养不良风险，可不必进行营养支持治疗，定期评估。

2.2.2 PG-SGA PG-SGA最先由美国Ottery在1994年提出，美国营养师协会推荐其为肿瘤病人营养筛选的首选筛查工具,我国CSCO营养治疗专家共识中也指出：PG-SGA营养风险筛查量表是当前应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具之一(Ⅰ类证据)[21]。孙晓红等[22]研究也证实了PG-SGA营养风险筛查效果优于其他营养风险筛查工具。此外，韩雪灵等[23]研究也发现：通过对消化道肿瘤围术期应用营养筛查工具PG-SGA能够便捷有效地筛查出病人营养不良发生情况,为临床营养支持预防和治疗提供方向。该量表是专门针对肿瘤病人研究和设计的[24]，因而它对肿瘤病人的营养评估具有针对性和较高的特异性，PG-SGA由两部分组成：第一部分为病人自评表，主要包括近期内体重变化、进食情况、症状体征、活动和身体功能4个方面，由病人自己完成评估；第二部分为医务人员评估表，主要包括疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求、体格检查3个方面。PG-SGA评估结果分为营养良好(A级)、轻/中度营养不良(B级)、重度营养不良(C级)3个等级，PG-SGA评级为B级和C级的病人均视为存在营养不良[25]。

2.2.3 MUST 2004年Stratton等[26]提出的MUST，主要针对成年人，尤其适用于社区，用于蛋白质能量营养不良以及其发生风险的筛查，主要评估内容包括BMI评分、体重减少评分及急性病影响3部分，总分>2 分则提示需要营养支持，相较于NRS 2002方法更为简单。

2.2.4 MNA 于1999年发表的MNA具有简单快速和易操作的特点，适用于65岁以上老年病人及社区，评估内容包括营养筛查和营养评估两部分，用于有营养风险的病人，也可用于出现营养不足现象的住院病人。有研究证实简易营养评价法同样适用于对恶性肿瘤老年病人营养评估[27]；另有研究发现简易营养评价法还可准确评估BMI>24 kg/m2或者28 kg/m2

3 肿瘤化疗病人的营养支持

营养是维持和保证机体正常生命活动的物质基础，也是病人在疾病诊疗过程中的必备的基础条件。肿瘤病人常常由于肿瘤本身的消耗以及能量代谢异常、放化疗等各种原因导致营养不良,终末期恶性肿瘤病人癌灶消耗营养物质，释放毒素，引起组织破坏，造成出血性坏死及感染，严重者出现恶病质,严重影响病人预后。研究发现对肿瘤晚期的病人进行营养干预可有效提高病人生活质量，减轻不适感[29]。临床营养支持被誉为20世纪后1/4世纪医学上的一大进展，针对恶性肿瘤病人的营养支持治疗已经成为肿瘤综合治疗的重要组成部分，在肿瘤治疗中的价值也越来越明显[30]。为了能提高肿瘤病人生活质量，更好地进行抗肿瘤治疗，ESPEN提出接受抗肿瘤治疗营养不良的病人，建议提早进行营养状态的评估，对出现营养不良的病人尽早给予营养支持；孟彦[31]研究认为恶性肿瘤病人通过进行营养风险筛查评估，应该对已经出现营养不良的病人给予针对性的营养干预；周雅等[32]等研究表明对消化系统恶性肿瘤化疗病人在行营养干预后，提高了病人对化疗的耐受性，使病人平稳渡过化疗期，有利于改善病人的临床结局。张慧[14]研究表明营养支持可以降低营养风险病人的不良反应发生率，改善病人临床结局，同时还能缩短病人住院时间，让更多的病人受益。因此，在肿瘤病人的治疗过程中应关注病人的营养状况。

3.1 营养支持的方式及途径 临床中将营养支持主要分为肠内与肠外两种，肠外营养则是指自中心静脉或外周静脉为病人提供营养素，多用于胃肠道功能障碍或无法进食进饮病人，但长期应用该方式则会导致肠黏膜萎缩。肠内营养主要是经由胃肠道为病人提供代谢所需营养物质与其他营养素，具有经济方便、可促进胃肠道功能恢复，且与人体生理状态相符合[33]。回顾营养支持发展历史，基本上每10年发生一次较大的改变[34]：20世纪70年代主要观点为“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”；20世纪80年代医生坚持“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”；20世纪90年代临床医生大部分持“当肠道有功能时，且能够安全使用时使用肠内营养”；目前的观点是“肠内营养应作为营养支持的首选手段，必要时肠内与肠外营养联合使用”[35]。研究证实，肠内营养不仅在于维持病人的基本营养状况，更为重要的是维持病人内脏器官生理功能的正常运行[36]。肠内营养的主要途径分为口服和经导管摄入两种，肠内营养的管饲途径选择一般考虑疾病一般情况、手术方式、喂养时间、病人的舒适程度、耐受程度以及胃肠功能是否达到肠内营养标准等；现阶段，肠内营养的管饲途径大致可分为两大类：一是无创管饲，主要包括在床旁或手术过程中经鼻-胃途径放置到胃、十二指肠或空肠中的各类导管；二是有创管饲，又可分成微创置管和手术过程中造口置管[31]。另外，恶性肿瘤的进展其实是一个动态发展的过程，根据肿瘤病人病情发展的不同阶段，给予营养支持的目的也有所不同：积极抗肿瘤治疗阶段营养支持的目的在于增加肿瘤治疗效果，维持器官功能，减少治疗不良反应的发生，提高治疗耐受性和依从性；晚期姑息治疗阶段营养支持是为了维持日常正常生活，延缓恶病质进展，改善病人生活质量[37]。

3.2 肿瘤营养疗法 (cancer nutrition therapy，CNT)肿瘤营养学是营养学的理论及方法进行肿瘤疾病治疗和预防的新学科，主要研究内容为肿瘤营养预防和支持，旨在减少肿瘤发病率，提高病人生活质量，延长生存期。肿瘤营养疗法[38]是指计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤病人预后的过程，石汉平[38]提出肿瘤营养疗法是与手术、化放疗、靶向治疗及免疫治疗等肿瘤综合治疗方法并重的另外一种治疗方法。薛楠等[39]报告，营养状况低下是影响恶性肿瘤病人预后及生存质量的重要因素，约有20%晚期肿瘤病人最终因营养不良而死亡，在消化肿瘤的病人机体营养不良发生率更高；研究显示对有营养支持治疗适应证的恶性肿瘤终末期病人采取营养支持疗法，有助于增强其免疫功能，改善营养状况及预后，提高生存质量[40]。于康等[41]报告，临床评估肿瘤病人营养状况后，采取针对性营养支持能降低病人感染的发生率。鉴于肿瘤人群营养不良的普遍性，以及营养支持治疗的积极作用，营养疗法应该成为肿瘤治疗常规手段。针对肿瘤营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：一阶梯，营养教育和饮食指导；二阶梯，口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)；三阶梯，完全肠内营养(total enteral nutrition，TEN)；四阶梯，部分肠外营养(partial parenteral nutrition，PPN)和部分肠内营养( partial enteral nutrition，PEN)；五阶梯，全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5 d时应该选择上一阶梯[42]。

我国作为一个肿瘤发病大国，肿瘤发病率仍然在上升，随着对肿瘤病人营养不良问题认识的不断加深，人们已就病人的不良营养状况会对预后及临床结局造成负面影响这一观点达成共识[10]。早期准确评估病人的营养状况，并对营养不良或有营养风险的病人采取有效的营养支持，对改善病人营养状况、提高临床治疗效果、改善病人生活质量有重要意义。 已有的各种营养评估工具均可用于病人营养评估中，但由于评估方法的特点不同，其使用范围、使用频率也不大相同，到目前为止仍没有统一的标准，也没有一种适用于所有疾病群体的营养评估工具，因此在临床工作中规范营养评估流程，掌握营养相关知识和评估工具，选择合适的工具准确识别和确定有营养不良或存在营养风险的病人非常重要。对于恶性肿瘤病人的营养状况评估中，可以先使用较为简便的方法如NRS 2002或MUST对病人进行初步筛查，指导临床治疗，针对有营养风险并需要给予营养支持的病人可进一步使用 PG-SGA对病人进行详细动态评估，遵循肿瘤营养不良五阶梯治疗原则[38]选择合适的营养支持途径，制定符合病人情况的个体化营养支持方案，改善营养状态，提高疾病预后，这样既简便可行又可提高效率。

4 展望

现阶段由于我国继续教育力度不够，目前虽然病人的营养状态问题逐渐受到临床医护人员的关注，但仍存在着不合理性，很多病人是在营养不良的情况下，反复多次地进行放化疗或者手术治疗，临床上对恶性肿瘤病人的营养状态缺乏持续动态的评估，并且对存在营养风险或处于营养不良状态的病人是否给予规范营养支持目前尚未有更多报告，因此还需要不断加强医护人员对病人营养评估、营养风险筛查和营养支持重要性的认识，恶性肿瘤的综合治疗有待进一步的改善和提高。后续的研究应首先选择合适的营养评估工具，筛查出可能存在营养风险病人，并探讨给予行之有效的营养干预方法，进一步阐明临床营养支持与病人临床结局和营养状态改善的相互关系。