心理干预对慢性阻塞性肺疾病患者焦虑抑郁情绪及肺康复的影响

杨丽华 焦明芝 徐晨曦 贾曰林 孟龙腾

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一种主要的呼吸性非传染性疾病，目前是全球第三大死因[1]。COPD患者因其疾病特殊性易出现焦虑、抑郁等负性情绪，不利于患者疾病的治疗与预后[2]。部分医护人员存在着重躯体疾病、轻心理疾患的倾向，而人文社会的发展促进了人们对心理健康的重视[3]。目前COPD患者的焦虑、抑郁情绪受到临床广泛关注[4]，但对COPD患者进行心理干预的方法尚欠完善，本研究对30例COPD患者进行系统的心理干预，包括心理状态评估、遵循个体化原则、注意心理干预的时间性、与患者(家属)建立良好的互相信任的治疗性人际关系、提高患者的自我管理能力等，收到了良好的效果，能改善COPD肺康复患者的焦虑、抑郁情况，改善肺功能、动脉血气结果和呼吸困难症状。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年8月～2020年8月于山东省第二人民医院呼吸与危重症医学科住院治疗的COPD患者60例，以随机方法分为心理干预组和对照组各30例。纳入标准：(1)COPD诊断标准符合《2020 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略(修订版)》[5]；(2)配合肺功能检查，认知功能正常，无沟通交流障碍，均签署知情同意书。排除标准：(1)合并支气管哮喘、肺癌等其他呼吸系统疾病；(2)严重糖尿病、顽固性高血压、严重肝肾功能不全及脑卒中患者遗留肢体活动障碍等；(3)有精神障碍性疾病。其中心理干预组男19例，女11例；年龄64～82岁，平均(68.5±8.2)岁；文化程度小学及以下10例，初中7例，高中或中专11例，大学或以上2例；家庭经济状况(家庭成员月平均经济收入)1 500元以下3例，1 500～3 000元15例，3 000元以上12例。对照组男18例，女12例；年龄63～81岁，平均(67.2±5.6)岁；文化程度小学及以下9例，初中6例，高中或中专13例，大学或以上2例；家庭经济状况(家庭成员月平均经济收入)1 500元以下3例，1 500～3 000元14例，3 000元以上13例。两组在性别、年龄、文化程度、家庭经济状况等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组给予常规护理干预，包括把COPD的相关知识以图片、文字、视频的形式，向患者及家属进行宣教；宣讲饮食注意事项，适当多进食新鲜水果及蔬菜，严禁进食油腻、高脂肪的食物，监测生命体征、血氧饱和度等。心理干预组给予下述的心理干预措施。患者出院后由院外延伸服务小组的医护人员，继续以电话、微信、视频、上门服务等方式，进行在院期间的心理干预措施，随访频率：出院后1个月内为每周1次，出院后2～3个月内为每两周1次。两组患者分别在入院时和出院后第3个月末，进行焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)评定，肺功能检测及呼吸困难分级评价。心理干预组的心理干预措施如下。

1.2.1.1 进行心理状态评估，对症施护 入院时，运用SAS、SDS对患者进行评分，根据评分判断其焦虑、抑郁程度。对患者多给予表扬和鼓励，把患者每一点生理和心理的改善，都及时反馈给患者及家属，使其看到自己的点滴进步；了解患者的社会及家庭背景及在疾病治疗过程中存在的困惑、困难，鼓励他们表达自己的情感需求，视患如亲，帮助其树立战胜疾病的信心和勇气。向患者及家属详尽做疾病知识的健康宣教，宣讲心理干预的重要性，使其在“知、信、行”理念指导下，提高遵医行为，转变思想观念：在肺康复锻炼方面从“要我做”，变成“我要做”，调动其主观能动性。

1.2.1.2 注意心理干预的时间性 科室聘请院外心理专家及院内心理咨询师做专题讲座，科室护士善于学习心理学知识，运用最佳心理干预时间。心理学研究表明，人体每天9：00～11：00、16：00～17：00、19：00～21：00为精神活性提高的时间区，而夜间19：00～21：00护理人员大多完成了护理工作，此时是进行周密、细致的心理干预的良好时机，患者大多也完成了日间治疗，身心比较放松，体力和精力方面均易于接纳医护人员的心理施护，有利于充分调动患者及家属的积极性和主动性，使之臻于最佳心理状态，全面提高其接受心理干预的依从性。

1.2.1.3 个体化原则 针对患者的病情轻重、经济条件、家庭背景、文化程度、家庭和社会支持等各不相同的情况，实施个体化的心理干预措施。如因对COPD疾病认知缺乏或不足而导致的焦虑、抑郁，医护人员应对其进行有关COPD疾病知识健康教育，从而提高其对疾病的认知；对家庭支持力度不够的患者，积极做好其家属的工作，使家属从经济方面及心理方面给予患者足够的支持，从而使患者能解除后顾之忧，积极配合治疗和护理。

1.2.1.4 运用放松训练法减轻焦虑、抑郁情绪 深呼吸放松法：让患者安静地闭上双眼，规律、缓慢地做深呼吸，每次15 min，每日3次。想象放松法：让患者闭上双眼，放松，在护士语言指导下自行想象，以使患者达到最感舒适、惬意的情境，每次5 min，每日3次。音乐治疗：使用音乐欣赏疗法，选取患者喜欢聆听的舒缓音乐，按时播放，每次15～30 min，每日3次。

1.2.1.5 无创机械通气患者的心理干预 由于COPD急性发作可导致呼吸衰竭，部分患者在院及出院后使用无创面罩呼吸机辅助呼吸，与患者及家属做好良好沟通，从经济效益及个人的疾病受益方面为患者及家属讲解购进及使用无创面罩呼吸机进行辅助呼吸的重要性及必要性，使患者及家属欣然接受无创呼吸机治疗，积极配合诊疗措施，并于出院后遵医嘱继续无创呼吸机治疗。科室的肺康复治疗小组成员和责任护士向患者讲解使用呼吸机的目的、适应证、注意事项及使用过程中可能出现的并发症，如口咽干燥、面罩漏气、胃肠胀气、排痰障碍、面罩压伤、误吸等缺点及预防方法，尤其让呼吸机厂家工程师教会患者正确佩戴呼吸机面罩，正确开关机器，及时加放呼吸机湿化水，正确观察有效的压力指标，在紧急情况(如痰多、憋气)下如何快速摘除呼吸机面罩改用氧气处理紧急情况，正确消毒及更换管路及面罩等，使患者和家属对呼吸机的使用了然于心、得心应手，才能在“知、信、行”理念指导下，欣然接受无创呼吸机辅助呼吸治疗。向患者(家属)宣教长期家庭氧疗(吸氧时间≥15 h/d)的重要性和必要性，提高患者(家属)对氧疗的依从性，遵医嘱正确实施家庭氧疗，以利于改善肺功能，从而改善其焦虑、抑郁情绪。

1.2.1.6 重视社会支持的作用，实行“同伴教育” 科室聘请两名(男、女各1名)在COPD心理康复方面有成功经验的出院患者做义务宣传员，在符合疫情防控要求的前提条件下，每周1次到科室言传身教，“榜样的力量是无穷的”，他们用自己的切身经历来教育患者，提高患者对心理治疗的认知，使其懂得心理治疗的重要性，并积极配合护士的心理干预措施，收到事半功倍的良好效果。

1.2.1.7 提高COPD患者自我管理能力 由于文化和经济的原因，患者的自我症状管理能力往往非常有限[6]。在患者出院前，着重采用以下综合干预措施，提高COPD患者的自我管理能力，包括患者教育(从对疾病认知、各种口服药物及雾化吸入药物正确使用方法的宣教、饮食护理、家庭氧疗指导、肺康复方法的宣教、每3～6个月检测肺功能，并据肺功能检测结果以指导改进治疗方案等诸方面进行宣教)、行为技能、自我奖励、家庭和社会支持、电话随访等，全面提高患者的自我管理能力。

1.2.1.8 院外延伸服务 由于COPD患者的平均住院时间为10 d左右，患者出院后由院外延伸服务医护小组成员，继续以电话、微信、视频、上门服务等方式，进行在院期间的心理干预措施。并让患者建立微信交流群，互通正面、积极向上的信息，使患者产生一种“在同一个战壕里共同奋战”的归属感，从而不再感到孤单，共同战胜疾病。

1.2.2 观察指标 分别于入院时及出院后第3个月末对两组进行SAS和SDS评定。SAS问卷由Zung于1971年编制，包括20个条目，采用4级评分，20个条目的评分相加得到总粗分，总粗分乘以1.25即为标准分，评分范围为0～80分，标准分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。SDS问卷由William WK、Zung于1965年编制，包括20个条目，采用4级评分，20个条目的评分相加得到总粗分，总粗分乘以1.25即为标准分，评分范围为0～80分，标准分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。

采用肺功能指标[第一秒用力呼气容积(FEV1)]、血气分析[动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)]、功能性呼吸困难分级进行效果评定。功能性呼吸困难分级采用呼吸困难量表(Modified Medical British Research Council, mMRC)进行评价，该量表在慢性呼吸疾病中应用广泛，采用5级评分法,分值为0～4级，分级越高表示呼吸困难程度越严重。0级表示除了剧烈运动之外没有呼吸困难，1级表示快速活动或爬一座小山时有呼吸困难，2级表示由于呼吸困难比同龄人步行速度慢或当按照自己的步速步行时由于呼吸困难而需要停下来，3级表示步行大约100 m或几分钟后需要停下来呼吸，4级表示离开房间或穿脱衣服都有呼吸困难。

1.2.3 统计学方法 采用R(3.6.3版本)统计学软件对数据进行统计分析。采用两独立样本t检验对两组组间干预前后患者焦虑抑郁评分及肺康复方面的各项观察指标进行差异分析；采用两配对样本t检验对两组组内干预前后患者焦虑抑郁评分改变及肺康复方面的各项观察指标进行差异分析。采用Fisher精确检验判断干预后两组呼吸困难改善情况是否存在差异。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较 干预后，两组SAS、SDS评分均较各自干预前降低(P<0.01);且心理干预组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较

2.2 两组干预前后肺功能指标、血气分析、功能性呼吸困难分级等比较 干预后，两组FEV1、PaO2均较各自干预前升高(P<0.01)，PaCO2较干预前降低(P<0.01)；心理干预组FEV1、PaO2均高于对照组(P<0.01)，PaCO2低于对照组(P<0.01)。见表2。根据呼吸困难分级，干预前两组均有6例为3级、24例为2级；干预后，心理干预组有5例为1级、25例为2级，对照组有4例为3级、26例为2级。干预后，心理干预组有11例呼吸困难症状改善，而对照组仅有2例呼吸困难症状改善，心理干预组呼吸困难改善情况优于对照组(Fisher精确检验，P=0.01)。

表2 两组干预前后肺功能指标、血气分析等比较

3 讨论

从以上结果可以看出，对COPD患者进行系统的心理干预，包括心理状态评估、遵循个体化原则、注意心理干预的时间性、与患者(家属)建立良好的互相信任的治疗性人际关系、提高患者的自我管理能力等，收到了良好的效果，能改善COPD肺康复患者的焦虑抑郁情况：干预后心理干预组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)；在改善肺功能、动脉血气结果方面：干预后，心理干预组FEV1、PaO2、PaCO2指标均优于对照组(P<0.01)；在改善呼吸困难症状方面，干预后，心理干预组呼吸困难改善情况优于对照组(P=0.01)。

目前，全球受COPD困扰的患者多达6亿[7]。有报道称COPD是一种躯体心理疾病，气道分泌的炎症因子进入血液循环和全身性疾病，如心血管疾病、骨质疏松症、焦虑、抑郁和代谢综合征[8]。COPD患者生理机能和心理状态互为因果，进行心理干预后其焦虑、抑郁情绪的减轻，可以改善患者对慢性缺氧、呼吸困难的适应性，积极应对较差的肺功能状态，以积极向上的心态和生活态度正视自己的疾病，与疾病和平共处，从而提高生活质量。

尽早稳定患者的情绪对COPD患者的康复意义重大。前述COPD具有身心疾病的特质，药物治疗是一方面，“心病还需心药治”，在此类患者中广泛存在的焦虑、抑郁情绪(严重者导致患者自杀)会让患者及家属产生万念俱灰、生不如死的情感体验，从而导致患者厌食，加之疾病本身带来的消化不良，更使患者消瘦，对各种应激的耐力减低，严重影响治疗效果。因此，患者入院后尽早稳定患者情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气尤为重要。

待患如亲，用积极向上的情绪感染患者。护士积极的语言、开心的言语劝慰、乐观的动作表达，使患者及家属产生“如家”的感觉，从而从内心深处获得积极向上的情感体验和健康动力，这种动力会转变为内驱力，使患者自愿参与到肺康复的各种治疗和护理工作中，从而促进早日康复。放松训练法在减轻患者的焦虑、抑郁情绪方面起着举足轻重的作用。责任护士根据患者的治疗护理情况和自己的工作安排，每日三次指导患者做放松训练，以使患者情绪渐趋平复，改善其焦虑和抑郁状况。

对使用无创呼吸机辅助呼吸的患者(家属)应给予特别的关注。此类患者通常病情较重，反复的住院检查和治疗，使患者及其家属承受着极大的经济负担和心理负担，尤其是医保报销比例较低的患者。帮助他们优选性价比高的无创呼吸机，实现售后服务的及时性，能使患者乐于接受此项治疗，从而维持或改善肺功能，进而减轻其焦虑、抑郁情绪。院外建立病友交流微信群，实现出院后的互教互助[9]，这是缘于社会支持在心理干预中起着重要作用[10]。特别是在发展中国家，缺乏对老年人的社会支持机制，可能会加剧老年人的心理问题[11]，随着我国老龄化社会的到来，此问题也会日益彰显，随之而来的诸多问题也会愈加突出，政府从国家层面做了相关的政策引导，落地执行方面需进一步加强。

国内呼吸与危重症医学科的医护人员日常工作普遍繁忙，心理干预方面的工作尚有所欠缺，在以后的临床医疗护理工作中应加强此项工作。本次研究样本量偏小，可加大样本量，以期提供更加全面、翔实的信息和资料，为肺康复工作提供心理方面的支持。

综上，心理干预能显著改善COPD患者的焦虑和抑郁情绪，改善患者的肺功能、动脉血气结果及呼吸困难症状。在临床工作中，医护人员要积极探索心理干预的有效方法，加强与患者沟通，在患者住院时及出院后进行心理疏导和心理健康指导，积极引导患者，使患者增强抵抗疾病的信心，保持良好的心态，增强遵医行为，改善焦虑、抑郁情绪，从而提高COPD患者的生活质量。