消化内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌的效果及对炎症因子、复发的影响

高先海 付晨雪 白洋泽

辽宁省辽阳市中心医院新城医院呼吸消化一科，辽宁辽阳 111001

大量资料显示，无论早期胃癌病灶大小或者是否合并出现了淋巴转移，均对患者的消化系统功能甚至全身机能带来较大影响[1]。既往临床工作中所实施的传统手术方法在治疗早期胃癌时的有效性及安全性有限。近年来，内镜下黏膜剥离术凭借其出血量少、对组织造成的创伤较小、术后伤口及组织愈合速度较快等优势，已经广泛应用于临床工作中，被认为是治疗各类消化系统疾病的可靠手段之一[2-3]。结合既往研究经验发现，消化内镜的作用优势在于能够在内镜下直接从黏膜下层将黏膜剥离，以此充分实现大部分病变部位的完全剥离，优势较多，不过此种操作方法仍有缺陷[4]。基于此，本研究就消化内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌的临床效果及安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月至2019年9月辽阳市中心医院新城医院收治的40例接受消化内镜下黏膜剥离术治疗的早期胃癌患者的临床资料并作为观察组，选取同期43例接受传统手术治疗的早期胃癌患者的临床资料作为对照组。观察组中，男23例，女17例；年龄 49～67 岁，平均（55.14±4.11）岁；病灶直径 6～20 mm，平均（12.45±4.13）mm。对照组中，男 25 例，女18 例；年龄 51～67 岁，平均（55.20±4.34）岁；病灶直径7～19 mm，平均（12.60±4.24）mm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合医院医学伦理会审核标准（审核批准编号：20140211）。纳入标准：均于辽阳市中心医院行影像学检查、病理诊断后确诊为早期胃癌；病变程度在黏膜下层医内；尚未发生腹腔淋巴结转移；不存在凝血功能异常，在围手术期间尚未接受抗血小板以及抗凝治疗。排除标准：合并不同程度的肝肾功能障碍者；血液病、凝血障碍、肝肾功能异常；合并精神类疾患或神经系统疾病；合并存在胃癌转移者或者经过内镜超声检查可见病变已经累及到黏膜下层者。

1.2 方法

观察组采用消化内镜下黏膜剥离术治疗，操作方法具体如下。在确定好病灶部位之后，使用电凝处理以对病灶边缘进行标记，之后向其中注射甘油果糖及美将病灶探讨[5]。在内镜前端套上并固定好透明帽套，同时将高频圈套安装在透明帽内，之后采用负压吸引的方法将病变黏膜吸入到透明帽套内，利用圈套器切割病变的部位及组织。对肿瘤边缘采取预切除的方式，在肿瘤边缘开始形成环状切口，之后对位于黏膜下层的结缔组织给予剥离处理，采取钝性剥离的方式对病变部位组织及黏膜进行处理，最后电凝止血处理伤口。将切除掉的标本送至病理实验室检查及评估，进一步明确判断肿瘤浸润深度以及切缘是否干净等。

对照组采用传统手术治疗，操作方法具体如下。对患者行一长度大小适当的腹部正中切口，逐层切开将腹腔打开之后，对肿瘤的部位、与周围组织的关系、肿瘤本身浸润的程度及周围淋巴结转移等情况进行探查。在距离肿瘤5 cm以及幽门括约肌的部位分别实施近端与远端切口。对淋巴结进行清扫，随后再次进行胃的次全切出，将胃残余部位及肠管进行缝合，对吻合口的情况检查，并进行止血操作，逐层将腹腔关闭之后再进行包扎处理，之后结束手术操作。病理检查方法同观察组。

两组患者术后均禁食24 h，在饮食控制上从流质饮食逐渐过度到半流质、普食，同时进行常规抗感染以及补液处理[6]。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组的围手术期指标。围手术期指标包括手术出血量、手术时间、住院时间、术后胃排空时间、术后胃肠通气时间及常见并发症（迟发性出血、穿孔、组织残留等）。②分别在手术前后抽取患者的空腹静脉血5 ml，离心处理，离心速度为2000 r/min，离心半径为1.5 cm，共离心10 min，后提取血清备用，使用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）对血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白细胞介素-12 （interleukin-12，IL-12） 及白细胞介素-1β（interleukin-1β-IL-1β）测量。③在随访1年后对患者的临床症状及体征、影像学、病理检查、转移情况等进行判断，综合分析是否出现复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标的比较

观察组的手术时间、住院时间、胃排空时间、胃肠通气时间短于对照组，观察组的术中出血量少于对照组，观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组围手术期指标的比较（±s）

表1 两组围手术期指标的比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d） 胃排空时间（d） 胃肠通气时间（d） 并发症发生[n（%）]对照组观察组t/χ2 值P值43 40 215.85±47.58 88.24±15.33 16.681＜0.001 83.47±7.25 64.25±4.56 14.561＜0.001 9.25±2.77 6.47±2.24 5.043＜0.001 37.25±4.33 18.20±2.36 25.117＜0.001 4.59±0.51 2.76±0.43 17.715＜0.001 8（18.60）1（2.50）4.018 0.045

2.2 两组手术前后血清IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β水平的比较

术前两组的 IL6、IL-8、IL-12 及 IL-1β 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后的IL6、IL-8、IL-12及IL-1β水平均高于术前，且观察组术后的血清 IL6、IL-8、IL-12及 IL-1β 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组手术前后血清IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β水平的比较

2.3 两组的随访1年复发率比较

观察组完成随访39例，共3例复发，复发率为7.69%，对照组完成随访40例，共3例复发，复发率为7.50%，两组的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.130，P=0.718）。

3 讨论

大量临床经验证实发现，早期胃癌仍然属于胃黏膜或者是黏膜下层发生的病变，通过早期诊断及治疗则能够达到治愈的目的[7]。在当前临床工作中，多采用外科手术以达到切除病灶、清扫淋巴结的目的，但传统外科手术对机体可能造成的潜在损伤较大，容易造成术后复发[8]。消化内镜下黏膜剥离术为一种在内镜下使用高频电刀等器械实施的外科手术方法，能够完整地将胃肠道病灶及病灶下方的黏膜组织尽可能地切除，确保病理组织的完整性；有利于实验室检查，同时还可对肿瘤浸润深度、分化程度等信息进行判断，为治疗效果及分析预后提供可靠依据[9]。

本研究结果显示，观察组的手术时间、住院时间、胃排空时间、胃肠通气时间短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后观察组的 IL-6、IL-8、IL-12 及IL-1β水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与既往研究报道基本一致[10]，提示消化内镜下黏膜剥离术的临床优势性及安全性，原因是消化内镜下黏膜剥离术的应用能够尽可能一次性将病变组织予以切除，避免了多次切割对病变位置以及边缘组织造成的不良影响，同时也减少了因手术刺激对消化道黏膜带来的不良影响，减少了大量炎症因子的分泌，为预防术后复发提供基础。另外，值得注意的是，在实施消化内镜下黏膜剥离术时需要保证注射美兰时保证充分地抬举[11-12]。原因是若注射美兰抬举程度不够，极易在高频电切电凝时伤及黏膜下层，甚至固有肌层的血管，尤其是消化内镜下黏膜剥离术中无法判定病灶残端下面情况；病灶手术残端暴露不充分以致影响视野清晰，出现钛夹夹闭残段不够精准；二者均可导致迟性血管性出血或渗血[13-15]。另外，抬举不充分，还易引起穿孔或组织残留。只有做到了充分抬举，才能充分暴露手术视野，其为决定手术成功的关键，也是避免不良事件的首要要求[16-17]。

综上所述，消化内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌的围手术期指标较好，相关并发症发生率较低，安全性较高，且术后不容易复发。