重庆市“三通”医共体改革实践探索与改进策略

余奇 何于一 任帅岭

新一轮医改启动以来，为促进优质医疗卫生资源下沉，提升基层医疗服务能力，让老百姓在家门口就能“看上病、看好病”，国家积极推进分级诊疗制度改革。但重庆市集大城市、大农村、大山区、大库区为一体，基层医疗卫生体系虽然健全，但仍存在硬件设施不完善、服务能力不强、人才短缺等问题，亟待改善。为此，重庆探索出区县域内医共体“三通”改革路径，本文全面总结了“三通”系列经验，并结合国家最新要求，对下一步工作提出建议。

一、“三通”医共体改革的必要性

习近平总书记指出“没有全民健康，就没有全面小康。要推动医疗工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题”。新一轮医改以推进分级诊疗建设为首要任务，积极构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医新秩序。

重庆集大城市、大农村、大山区、大库区于一体，城乡二元结构突出。在医疗卫生领域，突出表现在区县域内各级医疗机构差距较大，优质医疗资源主要集中在区县级医疗机构，基层服务能力较弱，大医院虹吸效应明显，基层首诊落实不到位且服务量连续多年下降，与国家分级诊疗制度设计相去甚远。2018年实施“三通”（医通、人通、财通）改革前，明显存在“四个不足”：一是财政投入不足。财政对卫生健康事业总投入8%左右，增速明显低于其他直辖市、甚至部分西部省市;尤其是渝东北、渝东南等部分边远区县财政收入有限，对基层医疗卫生机构的投入更是“有心无力”。二是设备配置不足。基层医疗卫生机构硬件设施严重滞后于群众需求、滞后于公立医院。截至2017年底，医院万元以上设备台数和总价值分别为基层医疗卫生机构的5.4倍和8.7倍。三是服务能力不足。基层医疗卫生机构标准化建设没有全覆盖，基本医疗和公共卫生等功能不健全。很多该由基层医疗卫生机构承担的职责“错位”给了医院，出现“上转容易下转难”的情况。比如，对慢性病等重点疾病管理和干预不够，开展互联网诊疗服务的基层医疗机构仅占17%。四是人才保障不足。人才引不进，基层医疗卫生机构空编率高达14.08%;结构不合理，在岗非编人员达35%;职称级别低，副高级以上职称占比仅2.91%;薪酬待遇低，普遍低于同等级别教师工资。

二、重庆市“三通”医共体改革实践探索

针对以上问题，重庆市于2018年启动“三通”医共体改革，选择区县级人民医院、中医院为牵头单位，“划片包干”基层医疗卫生机构，实行“医通、人通、财通”。首批在忠县、彭水、潼南3个区县开展试点并逐步扩大到25个区县，2021年实现区县全覆盖。2020年，全市县域内诊疗率达91.6%;基层医疗卫生机构总诊疗9048万人次，占全市医疗总诊疗量的52.97%，同比增长2.25个百分点;25个试点区县基层诊疗人次增幅明显，基层诊疗量占比平均值60.59%，高于全市平均水平7.62个百分点，扭转了全市基层诊疗占比连续十年“只跌不升”的趋势，乡镇卫生院病床使用率达78.1%，居全国第一位，基层医疗卫生机构出院患者二级手术占比提高到43.59%，逐步实现“大病不出区县、常见病多发病不出基层”的目标。

（一）“三聚焦”实现“医通”

针对基层首诊能力弱、诊断和医疗技术与上级医院不同质问题，构建医疗技术、医疗服务、医疗用药相通机制，着力提升基层医疗服务水平。聚焦“健全机制”，统一标准、统一规范“三通”医共体内部医疗、护理、医技、后勤等管理制度和管理模式，明确牵头单位和成员单位职责。聚焦“上下对接”，区县级牵头医院对口制定基层建设标准，出台基层首诊病种目录;制定医共体内两级疾病诊疗目录、双向转诊标准和规范，建立医共体内网上网下对口培训、基层医疗卫生机构等级创建互助制度。聚焦“点上突破”，在区县域内统筹建设区域性远程诊治“五大中心”，实现“基层检查、医院诊断”，形成基层收费、县乡共享的利益分配机制;完善城乡医院慢病用药衔接机制，实行上级医院和基层医疗机构之间药品管理“六统一”，满足慢病患者康复期回基层就近拿药需求。近两年来，59个基层首诊病种诊治能力实现提升，占全部首诊病种的89.39%;10种慢病用药在医共体内上下级医疗机构衔接度达到95%，药品配送到货率达100% ;重庆市远程医疗已经覆盖了100%的区县，70%以上的乡镇，年均服务患者200多万例。

（二）“三解决”实现“人通”

聚焦医共体内成员单位医务人员不足、区县级医院人员不愿下去、基层医疗机构人员留不住等问题，创新编制管理方式，盘活编制存量，配套完善人才政策，为分级诊疗提供人才支撑。解决“引得进”问题，推行编制备案制，备案人员与在编人员享受同等待遇，解决医共体牵头医院在编人员紧张问题;推行“县聘乡用”，允许区县统筹医共体内基层医疗卫生机构“余编”，由牵头医院统一招聘、培训、分配，促进县、乡、村医疗卫生技术人员流动。解决“留得住”问题，实施职称改革，基层医疗机构职称单独评审，实行“定向评价，定向使用”，取消计算机、外语、论文要求，基层全科医生可提前一年晋升中高级职称，二级以上医疗机构医生晋升副高职称需要到基层服务一年;提升薪酬待遇，落实“两个允许”，推行医共体内部“绩效工分制”，设立基层全科医生岗位津贴。解决“用得好”问题，开展基层医务人员大轮训，基层服务满10年优秀医务人员可遴选到上级医院工作，引进中高级职称人才，不受编制、结构等限制。试点以来，全市上级医疗机构下派专业技术人员累计2.3万人次，下级医疗机构上派进修人员超过5000人次，基层医疗卫生机构技术人员新增了27.2%，增速超过同期医院3.9个百分点。每万人全科医生的数量，从2018年的2.01人增加至2020年的3.15人;全市每万常住人口拥有全科医生数从2018年的1.03人增加至2020年的3.15人。

（三）“三制”实现“财通”

聚焦基层医疗卫生机构普遍体量小、底子薄、发展“无资金”实际，创新医疗发展资金统筹、医保基金管理、医疗设备使用模式，着力解决基层医疗卫生机構可持续发展的财力保障问题。建立共同发展机制，创建医疗发展“双资金池”，按一定比例提取成员单位医疗收入，整合财政补助的运行、建设等资金，作为医共体共同发展基金。“基层发展资金池”用于基层医疗机构环境改造、基础设施建设、人才培养、专科建设等，“技术协作服务资金池”用于人员上派下挂和开展远程医疗等费用。完善医保引导机制，政府投入责任保持不变，医保以医共体为单位实行“打包”付费，实行“总额付费、结余留用、合理超支分担”。完善资产管理制度，成立医共体事务管理中心，对设施设备实行统筹调配， 将医共体内闲置设施设备流转到急需的医疗卫生机构，实现医共体内医疗设施设备“资源共享、物尽其用”。近年来，全市各区县“双资金池”资金达到9亿多元。此外，成立医共体事务管理中心，统筹医共体内的基层医疗卫生机构资产管理和财务收支管理，实现医共体内资源共享。

三、深入推进“三通”医共体改革建议

区县域医共体“三通”建设，是重庆市深化新一轮医药卫生体制改革的重要举措。下一步，重庆市要加深度破解影响和制约医共体“三通”建设高质量发展的堵点和难点，通过学科联建、管理联动、人才联用、资源联享、药械联购、上下联转、信息联通、绩效联考等，进一步推动“医通、人通、财通”落地落实，让优质医疗资源下沉，满足广大人民群众对医疗资源的需求。

（一）将“医防融合”理念融入“三通”建设

健康中国明确提出“医防融合”理念， 2020年已在5个区县推进医防融合新机制试点，在“三通”基础上增加“防通”，取得一定成效。为做实“医防融合”，一是进一步完善运行机制，将妇幼保健、中医、疾病预防等机构纳入“三通”建设范围，深化拓展“医防融合”新内涵，推进疾控等专业公共卫生机构改革，增强区县级医院和基层医疗卫生机构公共卫生职能;为基层医疗卫生机构设计标准化妇幼健康部和中医康复部，提供标准化人员培训和技术服务规范，加强基层医疗卫生机构发热诊室标准化建设，充分发挥基层“哨点”作用。二是进一步提升医疗水平，落实公立医院高质量发展要求，提升区县级医院诊疗水平，加强临床专科建设和质控中心建设，推进医疗服务模式创新，加快智慧医院、互联网医院建设，不断激发内生发展动力，发挥区县带头引领示范作用;提升基层服务能力，严格落实医共体内发展资金主要用于基层，严格落实医保资金分配政策，实施基层医疗机构能力提升工程，加强医疗用房和设施设备投入，开展医务人员培训、培养和引进，让基层医疗机构有能力承接基层首诊和上级医院下转的病人，不断提升基层服务水平。三是进一步强化保障措施，强化顶层设计，参照其他省市做法，以市委、市政府的名义下发《进一步深化“三通”医共体改革的指导意见》，明确“三通”组建模式和组织架构，推进“权、责、利”统一;强化制度保障，明确行政部门与医共体牵头单位权责管理，减少行政部门对医共体内部事务的过多干预，让医共体依法自主管理和自我发展;强化财政保障，建立“保基本、买服务”的财政补偿机制，激发医疗卫生机构活力;强化人才保障，进一步健全“县聘乡用”机制，实现医共体内部人员有序流动，稳定基层卫生人才供给。

（二）以“能力提升”深化拓展医共体内涵

针对新冠肺炎疫情暴露出的问题，以及群众日益增长的健康服务需求，一是注重应急能力建设，建好县、乡、村三级卫生应急监测体系，完善传染病监测预警机制，持续提高预防疾病能力，有效解决传染病、地方病、慢性病防治工作，织密防护网、筑牢隔离墙;以基层66个首诊病种为基础，实现区县域内医疗规章制度、技术规范、质量控制等方面同质化管理。二是注重信息化支撑，实现医共体内基本医疗、公共卫生、药品保障、医疗保障等信息系统整合，推进区县域医学影像、心电、病理、检验和消毒供应等中心建设试点，构建区县域健康信息平台，为数字化健康服务提供技术支撑;完善远程诊疗等利益共享机制，实现基层检查、上级诊断;建立完善居民健康信息系统，实现患者健康档案、电子病历、检查检验互联互通。三是注重群众就医感受，进一步提升基层医疗卫生机构基础设施条件，持续开展等级创建、社区医院创建、美丽医院创建和星级村卫生室创建，实现硬件和软件共同提升;在检验检查结果互认、远程诊疗、预约挂号等便民惠民措施方面实现突破，改善群众基层就医感受;持续改善行风，开展处方点评、杜绝“大处方”，进一步规范医疗行为、促进合理医疗检查，开展“以案四说”“以案四改”活动。

（三）将“绩效评价”作为“三通”建设指挥棒

一是明确评价内容，建立“三通”医共体建设评判标准和监测指标体系，评判标准要与国家政策要求保持一致、与全市实际相结合，以区县域整体为单位，注重定性和定量相结合。二是开展绩效评价，分层分级考核，实行医共体内部、县级、市级三级考核，实行日常掌握、年度考核、定期总結，注重发掘推广，对考核中发现的典型经验、优秀做法要在全市推广。三是强化结果运用，以评判标准和监测指标为导向，建立完善监测评价制度，相关评价结果与市政府对真抓实干成效明显区县的激励挂钩，与分级诊疗成效挂钩，与医保支付、财政资金分配、干部人才选拔等挂钩。

作 者：余 奇，重庆市人口计生研究院研究员

何于一，重庆市卫生健康委员会办公室副主任

任帅岭，重庆市卫生健康委员会办公室一级主任科员

责任编辑：张 波