急性下肢深静脉血栓不同入路溶栓治疗的疗效分析

袁小冬，钟海，李卫，甘鸣晓

急性下肢深静脉血栓（DVT）是血管外科的常见病，中老年患者发病率高，极易引起肺栓塞等严重致命性疾病，致死率较高[1]。治疗不彻底者常导致栓塞后综合征[2]，影响预后和患者的生活质量。介入置管溶栓治疗法（CDT）是该病目前常用的治疗方式[3]。目前常使用腘静脉入路介入置管，但该入路存在易误穿腘动脉、胫神经等弊端。对于截瘫、骨折和体质虚弱者操作难度较大。大隐静脉内踝段位置表浅，患者仰卧时即可完成置管，经交通支汇入股深静脉，溶栓时可达到同样的药物浓度，可弥补腘静脉置管的缺陷。本研究以常规腘静脉入路为对照，评估大隐静脉入路置管溶栓治疗的可行性和疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波市鄞州区第二医院血管外科2017 年1 月至2020 年1 月收治的急性DVT 患者62 例。纳入标准：（1）下肢DVT症状持续2 周以内；（2）血栓范围包括髂、股或腘静脉；（3）无严重并发症，可耐受溶栓治疗。排除标准：（1）有抗凝剂、溶栓药物或碘对比剂过敏史；（2）3 个月内有心脑血管出血病史；（3）近期严重脏器创伤或大手术史；（4）妊娠或高血压；（5）同侧深静脉血栓史。依据随机数字表法分为A（24 例）、B 两组（28 例），A 组采用腘静脉入路，B组采用经大隐静脉入路。本研究经本院伦理委员会批准，患者同意接受临床试验并签署知情同意书。两组一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料

1.2 方法 下腔静脉滤器放置：取仰卧位，导丝从健侧股静脉穿刺后进入下腔静脉，导管造影明确肾静脉开口位置，测量下腔静脉直径，确定滤器放置位置，放置Aegisy腔静脉可回收滤器（先健公司，深圳）。然后行CDT 治疗，治疗结束后再次行下腔静脉造影复查，滤器下方未发现血栓时取出滤器，若发现血栓则继续放置静脉滤器。腘静脉入路置管：超声引导下采用小孔径的回波穿刺针穿刺腘静脉，置入5 F 鞘管（泰尔茂），置管过程如上所述。大隐静脉入路置管：下腔静脉滤器置入后，穿刺大隐静脉并置入5 F鞘管（泰尔茂），随后经鞘管造影并在DSA“路图”功能辅助下，将导丝沿浅静脉和深静脉系统的交通支插入腘静脉，然后至下腔静脉行置管溶栓。两组穿刺成功后经鞘管引入0.035 泥鳅导丝在4 F 单弯导管配合下通过血栓段并进入下腔静脉，采用球囊8 mm×80 mm（Boston）对髂静脉行扩张并观察髂静脉有无明显狭窄，球扩后根据造影情况选取30～50 cm 溶栓导管置入，尽量完全覆盖血栓。采用50 ml 0.9%氯化钠注射液+肝素钠12100 U，经鞘管4 ml/h 持续微量泵入，经导管给予尿激酶（1 万U/kg）维持注入，低分子肝素全身应用，当患者血纤维蛋白原水平低于1.0 g/L，或24 h内未栓子进一步缩小，停止溶栓治疗。一般一周内拔除溶栓导管，狭窄或闭塞的髂静脉采用自膨式金属支架植入。出院之前开始使用华法林，连续服用至少6 个月，患肢穿弹性袜。

1.3 观察指标 记录两组手术时长、静脉溶栓率、患肢消肿率和相关并发症发生情况等。静脉溶栓率：选择7 处评分静脉分别为下腔、髂总、髂外、股总、近侧股浅、远侧股浅和腘静脉[4]。评分标准为：0 分，静脉通畅和完全没有血栓；1分，部分阻塞；2 分，表完全阻塞。总评分为7 处静脉评分之和，溶栓前后各评价一次。溶栓率=（溶栓前总评分－溶栓后总评分）／溶栓前总评分×100%。患肢消肿率：肢体消肿率=（溶栓前周径差－溶栓后周径差）/溶栓前周径差×100%，其中大腿周径选择参考点为髌骨上缘20 cm处；并发症包括置管处渗血、血肿、置管途径静脉炎或神经损伤等。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

共52 例成功实施置管溶栓治疗。A组3 例术中不适，停止治疗。B 组5 例治疗中途因个人原因放弃继续治疗，2 例出现穿刺点渗血形成局部血肿终止治疗。A组24 例中20 例为左侧DVT，4 例为右侧DVT，症状持续时间4 h～13 d；B 组28 例中19 例为左侧DVT，9 例为右侧DVT，症状持续时间8 h～12 d。术中发现髂总静脉狭窄伴无侧枝代偿38 例，其中32 例进一步行金属支架治疗，4例下肢滤器永久放置。两组手术时间、肿胀减轻率、完全消肿率和并发症发生率方面差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效对比

3 讨论

DVT是血管外科的常见疾病，在中老年人群中的发病率较高[5]。介入手术置管灌注溶栓治疗效果较好，且有创伤小、安全性高等特点，是本病目前常用的临床治疗方法[3]。

DVT下肢介入置管溶栓治疗常用的入路方式是腘静脉穿刺。研究认为，DVT下肢介入置管溶栓治疗的安全进针点为腘窝中上段腘动脉搏动点外6 mm 处[6]；也有学者认为以胫骨外侧髁间隆起为的骨性标志可提高穿刺成功率[7]。何旭等[8]认为经足部浅静脉注入造影剂显示腘静脉后再行动态穿刺法，成功率高，并发症少。实际上，目前临床上选择腘静脉入路有一定弊端：穿刺后的处理方式，如加压包扎和制动可能诱发肾静脉和肺静脉血栓；累及腘静脉的患者刺入路穿刺影响改短的溶栓效果[9]。此外，腘静脉入路手术时常规要求患者手术时改仰卧位为俯卧位，对于截瘫、骨折术后或体弱患者难以实现，造成手术体位困难。

大隐静脉内踝段穿刺有一定优势：位置表浅、固定，穿刺成功率高，与腘静脉入路溶栓治疗效果相似，本研究结果与文献报道一致[10-12]。大隐静脉和腘静脉间存在一定的交通支和发育变异，置管溶栓治疗药物输送易于达到目的地，对累及髂、股等其他静脉的广泛下肢深静脉血栓疗效显著。隐神经位于大隐静脉深面，不易穿刺损伤，术后出血、神经损伤等并发症较少，换药护理亦较方便。笔者认为大隐静脉入路方法简单，具有定位容易、穿刺成功率高及损伤小等优点，因此术后并发症少，便于临床护理。但若因解剖变异等因素导致导管植入失败时，应尽快改为常规腘静脉穿刺置管，以减少患者痛苦。

本研究的不足：（1）本组病例数较少，研究结果尚需继续大样本病例验证；（2）大隐静脉的使用也有一定限制，糖尿病、严重静脉血管疾病等不一定适合大隐静脉入路，需慎重选择；（3）大隐静脉和股静脉存在一定的交通和变异，实际操作中这些便也可能为手术带来困难和风险，此时应综合判断，必要时改为腘静脉穿刺。