生物反馈疗法配合放松训练对脑卒中后睡眠障碍的临床疗效分析

赵丽欣,黄丽兰,肖 鹏,尤中玉,郭春妮

（1.遵义市红花岗区人民医院神经内科，贵州遵义 563000；2.上海交通大学附属第一人民医院神经内科，上海200000）

脑卒中后睡眠障碍（Post-stroke sleep disorder，PSSD）是脑卒中患者常见的并发症状之一，它降低患者生活质量，加重躯体疾患，影响神经功能康复，延长康复进程，甚至影响心理健康导致自杀[1]。以往大量的研究报道都是关于卒中后运动、感觉、言语等功能障碍的研究，对 PSSD 的研究相对较少。随着患者对卒中后生活质量要求的提高，脑卒中后睡眠障碍受到重视。肖文斌[2]等研究表明生物反馈疗法治疗卒中后睡眠障碍有较好的疗效。生物反馈疗法在运动、感觉等功能障碍的研究较多，但对卒中后睡眠障碍的临床研究报道仍甚少，本研究旨在通过对生物反馈疗法配合放松训练治疗卒中后睡眠障碍的临床观察，探讨其可能的治疗机制，探寻更安全更有效的治疗方案，为临床上睡眠的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年7月遵义市红花岗区人民医院神经内科收治的脑卒中并确诊伴睡眠障碍患者53例，按就诊先后顺序编号，通过随机数字表法分成甲组（生物反馈疗法配合放松训练治疗）29例和乙组（口服艾司唑仑治疗）24例。甲组男性12例，女性17例；年龄49~80岁，平均年龄（65.48±7.07）岁；病程15~60 d，平均病（45.24±11.97）d。乙组男性10例，女性14例；年龄56~75岁，平均年 龄（65.50±4.63）岁；病程15~60 d，平均病程（45.50±11.30）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究经遵义市红花岗区人民医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①病情稳定且病程小于60 d；②所有患者经MRI或CT检查并诊断明确为脑卒中，均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版失眠症的诊断标准[3]。排除标准：①脑卒中后完全性失语、听力受损、精神异常及认知功能障碍者；②脑卒中前已诊断或正在给予药物治疗的睡眠障碍和抑郁症者；③正在服用精神药物者；④有癫痫病史者；⑤安装心脏起搏器者；⑥合并严重的心血管病、肝功不全、肾功不全或危及生命的原发性疾病；⑦既往对本试验药物过敏和拒绝治疗者。

1.2 治疗方法 两组患者均进行卒中后一般药物治疗及常规康复治疗。甲组采用生物反馈疗法配合放松训练:采用生物反馈治疗仪（广东润之杰医疗科技有限公司，型号：BBB-2A）。生物反馈治疗方法为：佩戴宽松适度的特定治疗帽，电极贴置于额肌，佩戴专属耳机，音量调节适当，按照生物反馈治疗仪的要求，对患者采用 α波训练，并设置驱动值参数训练，参数设置：最大值为 100 uv，最小值为0 uv，阈值为80 uv(80 uv以上代表放松，达到治疗效果)，电流强度0~1 mA，所有患者均选择A通道进行治疗。具体如下：嘱患者在治疗仪屏幕发出指令后，开始放松肌肉，伴随音乐的旋律进行自我调节，让音乐流畅播放，治疗时显示屏会出现实时驱动值，治疗完毕会显示治疗分值（平均驱动值）。治疗15 min/次，5次/周，连续治疗4周为1疗程。放松训练:①在安静的环境，患者将自己摆放到舒适体位；②训练时嘱患者屏蔽杂念、闭目养神；③嘱患者渐渐舒缓心情，逐渐放松肌肉，直至呈完全松弛状态，以身体的沉重感作为放松程度的判断，初次训练时，引导患者采用握拳-松拳法体会放松肌肉的感觉；④当出现杂念时，引导患者深呼吸，同时心中默念“1、2、1、2”，下意识地去感受自己的呼吸过程；⑤训练完毕缓慢睁眼，保持体位约3 min后再活动。口服基础药物艾司唑仑（湖南华中药业有限公司，国药准字H42021522,规格:1 mg）睡前服用1粒（1 mg），每隔2日服用1次，连续服用4周，为1疗程。乙组参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》[4]，给予艾司唑仑（湖南华中药业有限公司，国药准字H42021522,规格:1 mg）口服，每晚睡前服用1片（1 mg），连续服用4周为1疗程。两组共治疗1个疗程。

1.3 疗效评价标准 ①匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[5]。两组患者在治疗前、治疗1疗程后均进行PSQI评分。将PSQI评分条目简化成7个因子:睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠障碍、安眠药使用、对日间功能影响。各因子按0~3分计算，累积得分为PSQI总分(0~21分)，PSQI满分21分，最低分0分，分数越高表明睡眠越差。②抑郁自评量表（PHQ-9）评定[6]两组患者在治疗前、治疗 1 疗程后均进行 PHQ-9评分包括9个评分条目，每项按0~3分计分，满分27分，最低0分。≤4分无抑郁症。分值越高，抑郁症越严重。③焦虑自评量表（GAD-7）评定[7]包括7个评分条目，每项按0~3分计分，满分21分，最低0分。≤4分无焦虑症。分值越高，焦虑症越严重。两组患者在治疗前、治疗1疗程后均进行GAD-7评分。④临床痊愈[8]：睡眠时间正常，或夜晚睡眠在6 h以上，醒来精力旺盛，无伴随症状；好转：睡眠时间增加，但较前增加不足3 h，伴随症状缓解；无效：睡眠和伴随症状没有改善，总有效率 = 痊愈率 + 好转率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。所有资料比较在确定方差齐性（P＞0.05）后，各组内治疗前后比较采用配t检验，各组间比较采用独立样本t检验，症状疗效比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PSQI评分、PHQ-9评分、GAD-7评分 治疗前甲组和乙组PSQI评分、PHQ-9评分、GAD-7评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。经过1个疗程的治疗后，两组PSQI评分、PHQ-9评分、GAD-7评分均较治疗前明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后甲组PSQI评分、PHQ-9评分、GAD-7评分均比乙组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后PSQI评分、PHQ-9评分、GAD-7评分

2.2 两组患者临床疗效比较 甲组治疗总有效率高于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

脑卒中是我国最常见的脑血管疾病，据调查其发病率、致死率及致残率高，以男性多见，给社会、家庭增加了沉重的负担[9]。众所周知，脑卒中有诸多危险因素：包括血糖高、血压高、血脂高、尿酸高等，近来，国内外文献报道，PSSD 发生率为20%~56%[10-12]。睡眠障碍导致患者糖耐量及免疫力降低，血压波动大，因此，卒中后睡眠障碍可能是再次卒中的又一危险因素[13]。因此，临床工作者应高度重视脑卒中患者的睡眠管理。

关于 PSSD 临床机制尚不完全明确，邓介华[14]、杨辉［15］研究显示可能存在如下机制：神经递质失调、特异性上行投射系统被阻断脑血流量、血流速度、社会心理因素和患病后躯体不适等。目前，临床治疗PSSD主要以药物治疗为主，虽有一定效果，但易使患者耐受、成瘾，服用药物不慎还可导致白天镇静过度、头痛、眩晕，中途突然停用药物还会导致戒断、弹跳反应，影响日常生活。近年来，国内外都在探寻一种更安全、更有效、不良反应少的治疗方案，以解除PSSD患者的痛苦，提高睡眠质量及生活幸福度。Lee等研究发现针灸治疗PSSD疗效确切，且无明显副作用[16]。Morin等[17]研究表明认知疗法治疗睡眠障碍和改善心情的效果较好。唐雷等[18]研究证实低频穴位电刺激法可以达到艾司唑仑的相似疗效，且安全有效，可以替代药物产生同等治疗作用。有一项mate研究分析显示，音乐可以有效改善睡眠障碍患者的睡眠质量[19]。高岩[20]等研究证实放松训练联合帕罗西汀治疗 PSSD 疗效显著，且放松训练是睡眠障碍的非药物治疗方案之一，值得临床推荐，但目前报道极少。在运动功能障碍、二便失禁的自主神经损害等方面，应用生物反馈治疗的研究报道较多，但郑延平[21]等研究证实生物反馈能够有效改善睡眠，不过，生物反馈技术治疗失眠症患者的研究报道仍甚少。

本研究采用生物反馈疗法配合放松训练治疗PSSD取得良好效果，治疗1个疗程后甲组PSQI评分和临床疗效明显优于乙组，且未出现副作用。生物反馈治疗是一种患者独自参与，让机体进行放松的特殊认知行为疗法，根据反馈的音乐信号或图像来自我调整，将不能觉察的微弱肌电信号放大，转变成能够让患者掌控的信号，有意识地进行自我心身调节，以达到训练效果，可以有效地促进患者进入安静睡眠状态，同时，对额肌肌电反馈有意识的训练，可以阻碍神经中枢的觉醒，降低肌肉兴奋性，从而起到延长和加深睡眠的治疗作用。放松训练是一种指导病人放松肌肉的方法。在特定的环境、体位下，采用放松训练放松全身、感受自我来调节自主神经活动，诱导机体状态向利于睡眠的方向转化，神经敏感性下降，降低大脑兴奋，达到改善睡眠质量。生物反馈疗法与放松训练联合应用，是一个良性循环加强圈，也是正性反馈的最好体现，两者联合治疗 PSSD，可以取得更优的治疗效果，而且可以减少药物的用量，降低药物不良反应的发生。另一方面，脑卒中患者预后差，出现心理问题的几率大。相关研究发现脑卒中患者在恢复期需历经多种心理时期，在此过程中，如未能及时适应则会发生抑郁、焦虑，从而导致患者情绪紧张，出现睡眠障碍，PSSD 患者又因睡眠不佳加速情绪的恶化，甚至出现自杀[22]。从本研究的结果来看，通过生物反馈配合放松训练治疗后，患者的PHQ、GAD评分较治疗前明显下降，患者的心理状态明显得到改善，生活幸福度明显提高。

总之，生物反馈疗法配合放松训练通过有意识的自我身心调整，降低了肌肉的兴奋性，明显改善了患者睡眠状况，改善了心理状态，而且此疗法无痛苦，患者易于接受，与传统口服药物比较没有毒副反应，值得临床中推广。不过，有关生物反馈疗法配合放松训练对 PSSD恢复的机制尚不十分明确，望以后可进行更多相关的基础实验研究，更好地服务于临床。