经侧裂显微手术治疗高血压脑出血的临床应用研究

邓忠跃，邓中坤，冯晓鹏，杨再前，张建文，刘 鹏

（重庆市秀山县人民医院，重庆 409900）

高血压是临床上常见的慢性疾病，而高血压脑出血（HCH）则是一种典型的高血压引发的脑出血疾病，多发生于基底节位置[1]。与高血压相比，HCH病残率、病死率更高，预后更差。目前，临床上主要采取外科手术治疗，小骨窗开颅术是以往常用的手术方法，但创伤较大，并发症较多，治疗效果不够理想。近年来，经侧裂显微手术在HCH治疗中应用越来越多，有报道显示，与小骨窗开颅术相比，经侧裂显微手术的效果更显著[2]。为探索治疗HCH的可靠方案，本研究对HCH患者采取经侧裂显微手术和常规小骨窗开颅手术治疗的效果进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月，在重庆市秀山县人民医院治疗的68例HCH患者。采取随机数字表法，将其分为两组。观察组34例，男性患者18例，女性患者16例，年龄56~81岁，平均年龄（72.02±5.65）岁，手术指征：神经功能恶化10例，脑叶出血超过30 mL且距皮质表面不足1 cm 5例，脑干受压并伴有小脑出血5例，血肿体积为20~40 mL、且发病时间超过3 d、幕上高血压脑出血8例，出血量超过40 mL 6例。对照组34例，男性患者19例，女性患者15例，年龄57~82岁，平均年龄（73.33±5.59）岁，手术指征：神经功能恶化11例，脑叶出血超过30 mL且距皮质表面不足1 cm的4例，脑干受压并伴有小脑出血6例，血肿体积为20~40 mL、且发病时间超过3 d、幕上高血压脑出血6例，出血量超过40 m的7例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经重庆市秀山县人民医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[3]中关于HCH标准并经临床确诊；②具备微创手术治疗指征。排除标准：①精神障碍、认知障碍患者；②肢体残疾患者；③呼吸系统、血液系统、心脑血管疾病患者；④预估生存时间不超过1个月患者等。

1.2 方法 对照组患者采取小骨窗开颅手术治疗，根据术前检查结果确定颅内血肿位置，设计小窗位置，作约5 cm的直切开，切开头皮、骨膜，进行颅骨钻孔，扩大骨孔，直到2 cm，采取“十”字法剪开硬膜，进行无菌穿刺，抽取液化血肿，沿穿刺针道路径，分开脑组织及血肿腔，清除血凝块、陈旧性血液，常规引流。观察组患者采取经侧裂显微手术治疗，以患者翼点为中心，采取外侧裂入路，弧形切开头皮及骨膜，进行颅骨钻孔，使用咬骨钳，扩大骨孔，建立骨窗，切开硬膜，显露外侧裂，从外侧裂上部开始分开，直到岛叶皮层表面，穿刺进入血肿腔后，将液化血肿抽净，发现陈旧性血液时，切开岛叶月，使用窄脑压板牵开，进入血肿腔清除血肿，使用生理盐水冲洗血肿腔，直到无血细胞，对微小出血点进行电凝处理，根据患者的具体情况，确定是否放置引流管，关闭切口。

1.3 评价标准 ①对比两组患者的手术相关指标，包括手术时间、出血量、视觉模拟评分（VAS）情况、住院时间等。②对比两组患者的近期并发症率，包括颅内感染、肺部感染、脑积水、再出血等。③对比两组患者的相关神经因子及炎症因子指标，包括神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β 蛋白、白细胞介素-1β(IL-1β)等。

1.4 统计学分析 数据处理使用SPSS 22.0软件，计数资料、计量资料分别应用[例（%）]、（±s）表示，使用χ2、t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关手术指标对比 观察组患者的手术时间长于对照组，出血量、VAS评分明显低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者相关手术指标对比（±s）

表1 两组患者相关手术指标对比（±s）

VAS：视觉模拟评分。

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2.2 两组患者近期并发症率对比 观察组患者近期并发症率为5.88%，对照组为23.53%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者神经因子及炎症因子指标对比 治疗后，两组患者的NSE、S100β蛋白、IL-1β水平均明显低于治疗前，且观察组更低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者神经因子及炎症因子指标对比（±s）

表3 两组患者神经因子及炎症因子指标对比（±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。NSE：神经元特异性烯醇化酶；IL-1β：白细胞介素-1β。

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3 讨论

HCH患者通常病情危重，大部分患者经过药物保守治疗后，可控制病情，但仍有部分病情严重、存在继发出血倾向的患者，需要及时采取手术治疗[4]。手术治疗后，可将颅内新旧血肿清除，解除对颅内神经组织的压迫，促进神经功能的恢复。但在手术操作过程中，颅内神经受到的刺激较大，若手术方法、手术时机不当，则可能加重病情，降低手术效果。开颅手术是以往临床上治疗HCH的主要术式，病情较轻的患者经手术治疗后，其死亡率会有一定下降，但总体上对降低病死率并无明显效果[5-6]。经侧裂显微手术是一种代表性的微创术式，与小骨窗开颅手术相比，经侧裂显微手术的术中出血量更低，且疼痛更轻，术后并发症更少[7]。在本次研究中，观察组患者的手术时间长于对照组，出血量、VAS评分明显低于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05），也证实了与小骨窗开颅手术相比，经侧裂显微手术具有明显的微创优势。同时，在本次研究中，观察组患者近期并发症率为5.88%，对照组为23.53%，差异明显（P＜0.05），表明经侧裂显微手术安全性更好，可减少近期并发症率发生。分析其原因，主要是由于小骨窗开颅术虽然容易掌握、手术入路直接、手术方案明确，但由于其直接在血肿集中部位穿刺开颅，因此对脑损伤较大，而经侧裂入路、利用显微镜操作，虽需要更长时间操作，但其手术入路距离更短，且对脑组织损伤更小，术后并发症也更少。以往有报道显示，经侧裂显微手术治疗患者术后呼吸系统感染、脑积水、再出血、应激性溃疡等并发症率为5.00%，而小骨窗开颅手术上述并发症率为35%，也证实了经侧裂显微手术的安全性更好，与本次研究结果基本一致[8]。此外，S-100β 是胶质细胞中广泛表达的钙离子结合蛋白，当神经受损后，可释放进入血液，监测S-100β水平变化可显示神经元坏死程度，而NSE可反映神经元损伤情况，IL-1β可显示机体炎症反应[9]。在本次研究中，治疗后，观察组患者的NSE、S100β 蛋白、IL-1β水平均明显低于对照组（P＜0.05），也证实了经侧裂显微手术可降低神经损伤因子及炎症因子水平，减轻脑组织损伤，与小骨窗开颅手术相比具有明显优势。

综上所述，对HCH患者采取经侧裂显微手术治疗可减轻手术创伤及疼痛程度，缩短术后恢复时间，降低近期并发症率，值得推广。