新时代卫生与健康事业规划制定的几个重要问题

章含青，王萱萱，2，陈家应，2，石金楼

1.南京医科大学医政学院，2.健康江苏研究院，江苏 南京 211166

党的十九大报告明确指出中国特色社会主义进入了新时代，在全面建成小康社会的基础上向全面建设社会主义现代化国家迈进。进入新时代，我国社会的主要矛盾已经转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。面对社会主要矛盾的变化，国家的治理策略、发展导向、发展思路等都发生了根本性的变化；面对人民日益提高的卫生健康生活的需要，党中央决定了实施健康中国的国家战略，明确了人民健康是国家富强、民族昌盛的重要标志，把人民健康放在了优先发展的战略地位，全方位、全周期地保障人民健康。新的发展战略的提出，对我国卫生健康事业的发展提出了新的要求。在“十三五”收官和“十四五”开局之年，全国各地政府和卫生主管部门都在谋划“十四五”乃至更长期的卫生健康发展规划，在规划制定过程中面临着一系列问题亟待解决，例如卫生健康与经济社会发展关系、卫生健康发展不充分不平衡、新时代卫生健康发展公平与效率的关系、以需要为导向的卫生资源应如何配置、如何将健康融入所有政策等，这些问题都需要深入研究，才能更好地制定出符合新时代特征的卫生健康事业规划。本文就上述问题展开讨论，以期助力我国新时代卫生健康事业的发展，更好地满足人民对美好生活的需要。

一、新时代卫生健康事业的特点

中国特色社会主义进入新时代，我国卫生健康事业的发展模式也发生根本性的转变，以人民健康为中心成为卫生健康事业根本目标和行为准则，卫生健康事业的发展由“治病为中心”转向“健康为中心”，保障全体人民的健康，促进健康公平，已经成为我国卫生健康事业发展的根本目标。“将健康融入所有政策”成为我国卫生健康工作方针，也是实现以健康为中心的关键。在新时代卫生健康工作方针的指导下，我国卫生健康事业的发展，将呈现以下特点。

（一）健康成为我国经济社会发展重要目标

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央将“健康中国”上升为国家战略，把人民健康放在优先发展的战略地位，要求将健康融入所有政策，将人民健康事业纳入“两个一百年”的奋斗目标和中华民族伟大复兴的事业中。这一发展定位决定了人民健康不仅是经济社会发展的结果，更是经济社会的发展目标。“全民健康”作为经济社会发展的追求，是统领各领域、各部门发展政策的指导原则。

（二）卫生健康事业面临新的挑战

首先，卫生发展不平衡、不充分矛盾突出，各种健康问题给卫生健康事业发展带来挑战。当前我国仍面临着经济发展与卫生健康发展不平衡、区域之间差异明显的问题，老龄人口的不断增加带来一系列老龄社会健康问题。据有关统计，我国有近1.8亿老年人患有慢性病，失能和半失能老人近4 000 万，完全失能老人有1 000 万，老年保健、医养结合服务需求将越来越高［1-2］。慢性非传染性疾病成为人群健康最重要的威胁，同时新发传染病的出现也在不断威胁着人群健康，2020年初新冠肺炎疫情暴发，已经持续影响全球一年多时间，导致全球经济负增长。

其次，科技的不断发展和信息化的加快，人们获取健康相关信息的渠道更加广泛，直接导致了人民健康需要的提高，对卫生健康服务的数量、品质、技术等也提出更高要求。同时，健康服务的种类更加复杂多样，需要同时应对慢性病和传染病，实现健康养老和医养康一体化等目标。

（三）保障全方位全周期健康成为服务承诺

卫生健康是服务于全人群的，健康是在生理、心理、社会适应和道德等方面处于全方位的完好状态。一个人在生命周期的不同阶段，有不同的健康危险因素和健康服务要求。随着我国经济社会的发展和国家发展模式的转变，人民健康已经成为国家治理的重要目标，保障人民全方位全周期健康成为政府对全体人民的服务承诺。要实现全体人民全方位全周期健康，需要提供连续性、满足人群不同生命周期健康需要的服务，这对卫生健康事业的发展亦将是一个重大的挑战。

二、如何实现将健康融入所有政策

将健康融入所有政策已经成为我国新时代卫生健康工作方针。这一思想最早源于1978年世界卫生组织的《阿拉木图宣言》，宣言指出健康是世界范围内重要的社会目标，这个目标的实现不仅需要卫生部门的努力，也需要其他社会、经济部门的参与［3］。2013年世界卫生组织举办的第八届国际健康促进大会的主题即为“将健康融入所有政策（health in all policies，HiAP）”，大会发表的《赫尔辛基宣言》将HiAP 定义为一种以改善人群健康和健康公平为目标的公共政策制定方法，它系统地考虑这些公共政策可能带来的健康后果，寻求部门间协作，避免政策对健康造成不利影响，并将其作为联合国千年发展目标的组成部分，希望各个国家在2015年之后起草各项发展规划时应重点考虑HiAP［4］。

健康的社会决定因素非常广泛，很多部门（如交通、农业、教育、就业等部门）的政策均会对健康产生深刻的影响，要维护和改善健康，客观上需要各个部门避免制定不利于健康的政策。作为一种公共政策制定方法，HiAP的关键是卫生健康领域的跨部门合作，共同制定政策、实施干预，因而是一种社会协同治理。HiAP 的最大特点就在于不以单一的卫生服务和干预政策为目标，而是基于更广泛的全过程健康问题所涉及的社会、经济、文化、环境等综合因素，采取综合政策措施和干预策略开展跨部门行动［5-6］。

（一）将健康理念融入政府决策

将健康融入所有政策的实现，首先需要社会各界达成共识，将健康优先的理念深入到每一项政策的制定中，将健康追求作为共同的价值取向。各个部门在出台的每一项发展规划及政策文件中都应该充分考虑人民健康需要，在规划、政策制定过程中衡量其对居民健康可能造成的后果，评估其影响程度，将不良健康后果降至最低。同时部门负责人要转变观念，不只是考虑本部门的利益和目标追求，而是更多地将人民健康放在首要位置，将健康理念贯彻到每一项工作中。

“十四五”规划中提出全面推进健康中国建设，建设健康中国的成功之路在于如何将健康融入所有政策，全国各地在制定各项政策和发展规划时，要将这一目标充分融入，将各项健康发展的指标放入经济社会发展的目标中，将健康的实现作为考核政府绩效的一个重要方面，健康政策的内容要覆盖各个政府部门和社会的各个行业。例如，医保部门在政策制定中，要考虑如何做好健康促进工作，如何利用医保政策的经济杠杆作用，变购买服务为购买健康，引导医疗机构建立以健康为中心的理念，主动开展疾病预防、健康教育、健康促进等医防融合服务。再如，在所有生产性项目立项前，均应开展环评，并实行环评结果不合格一票否决制，以确保经济发展不以牺牲人群健康为代价。城市规划建设中可以预留充分的健身用地，放置健身器材等促进居民开展运动，实现全民健身和将人均预期寿命提高1岁的发展目标。

（二）建立跨部门协调机制

将健康融入所有政策的实现，不仅需要各部门在政策制定和实施中以健康为中心，在很多健康相关问题的处理和解决时，还需要各部门共同参与，协同开展工作，因此，建立跨部门的协调机制非常有必要。很多健康相关问题的处理，需要多个部门协同工作，实现健康治理的目标。这次新冠肺炎疫情的防控，各部门协同、社会各界广泛参与、协同工作，才取得了如今的阶段性成果。慢性病和老年疾病已经成为威胁我国人民健康的主要问题，环境污染、食品药品安全、自然灾害等问题日益突出［7］，要解决这些问题仅仅依靠卫生健康部门是远远不够的，需要各部门共同参与。建立跨部门协同机制，是实现多部门协同解决健康问题的有效途径。芬兰在顶层设计中建立跨部门委员会，从不同方面实施综合干预措施，如在政策制定时提高烟酒类的税收等［8］，通过这些措施，芬兰全国的心血管疾病死亡率得到有效控制。泰国成立了独立于政府各部门的自主机构——泰国健康促进基金会（Thai Health）来开展广泛的健康促进，成功地降低了泰国吸烟和饮酒的人数，增加了体育锻炼人群比例，实现了其健康促进和增进人民健康的目的［9］。

各地在制定政策和规划时，要明确建立跨部门协调机制，对机制的运行、各部门的职责等作出明确规定，在谋划当前“十四五”卫生健康规划和更长远的发展规划时，要在其中明确指出如何利用跨部门协调机制，与其他政府部门合作，实现全民健康的目的。

（三）完善与制定相关法律法规与制度

推动将健康融入所有政策需要立法的保障，要将维护健康写入法律，使将健康融入所有政策成为各部门、社会各界的法定责任，才能更有效地保证国家治理和发展目标转变为以健康为中心。立法部门在制定法律法规时，需要考虑各法律法规的执法主体，从不同的维度维护健康，同时避免部门职能交叉、主体责任模糊和重叠，通过法律法规的制定使各政府部门主动关注健康的重要性，将健康贯穿在每个政策的制定过程中。如泰国的《国家健康法案》规定，要对与公众健康有关的项目进行健康影响评估［10］。我国各地为保障“十四五”期间卫生健康发展目标的实现，要制定与之相关的法律法规，以立法形式保障各项健康促进政策的推进与实施。

三、以需要为导向合理配置卫生资源

（一）需要为导向和需求为导向

健康需要和健康需求反映了人群对健康服务的不同要求。健康需要是指人群中存在的健康问题，客观上需要获得健康服务；而健康需求是指在一定时期内在一定价格水平上，人们愿意且有能力购买的卫生服务量［11］。简单地说，需要是客观存在的，需求则是在需要的基础上，受经济支付能力、支付意愿等其他因素影响所形成的对健康服务的主观愿望。有主观意愿才可能化为现实利用，但各种因素导致有需要而没有产生健康服务利用的主观意愿，就可能不会利用健康服务。如果因为经济支付能力等客观因素导致需要利用卫生服务而没有获得必要的利用，这就产生了不公平。

在卫生资源配置时必须要决定，是以需求为导向还是以需要为导向进行卫生健康资源的配置。基于需要的资源配置，可以满足所有有健康问题的人获得必需的服务，但可能会因一部分有需要的人实际未利用的情况，从而导致卫生资源的相对过剩，出现资源浪费。而基于需求进行资源配置，可以满足所有愿意利用卫生资源人群的需求，理论上可以实现卫生资源利用效率的最大化，但可能会存在有健康服务需要而无能力利用的人群，从而出现健康保护的不公平性。因此，需要研究探讨在保护健康服务需要、兼顾需求的前提下，开展卫生资源合理配置的实现机制。

新时代强调健康优先的理念，以健康公平为目标推进卫生健康事业的发展。实现健康公平就需要让所有居民的健康问题都能得到解决，要让所有有健康问题的居民都不会因为经济等客观障碍而无法获得必需的健康服务。

（二）如何实现以需要为导向的卫生资源配置

由上述分析可见，需要导向和需求导向的资源配置均可能产生不同的问题。在实际开展卫生健康规划时，尤其在“十四五”规定制定时，需要充分掌握居民健康需要信息，收集数据对影响健康服务利用的相关因素进行科学分析，准确估计健康服务应该实现的需要，从而才能准确估计卫生健康资源的需要量，并对资源的总量、结构、分布等进行合理规划，保证全体居民健康服务可及性。同时，针对那些客观障碍制定有效的政策措施，消除支付能力、费用负担等导致健康服务不公平的因素。

对健康服务需求和需要进行准确评估，才能对卫生资源进行合理调配并提供与之相适应的医疗卫生服务。不同的社会发展时期居民的健康需要也不同，因此健康需要可以通过对人群健康状况的测量来反映。反映人群健康状况的指标包括死亡指标、疾病指标、残疾指标等。大部分研究都使用疾病频率和严重程度等相同的指标来测量卫生服务需要量［12-14］。针对未满足的需要，可通过调查了解原因，正确区分遗传、文化传统等个人因素和费用负担、资源可及性、经济困难等客观因素所导致的服务需要未能满足的情况。

面对近些年我国重医疗、轻预防的现状，重大疫情缺乏完整的应急响应机制，平战结合的机制不健全，以及目前老龄化快速发展，多种健康影响因素混合威胁着国民健康等问题，居民健康需要已然发生很大转变。针对这些变化，“十四五”期间要根据居民的健康需要，及时调整卫生资源的布局，推动优质医疗卫生资源下沉到基层，补齐我国在康复、保健、养老、传染病、精神卫生等方面的资源短板，发展高水平、高质量的医疗卫生服务，构建新的卫生健康体系。

在准确评估居民健康服务需求和需要的基础上，还需要通过制定政策措施提高居民对卫生服务的利用能力，消除客观障碍，使每个人都能公平地获得卫生服务。提高居民的卫生服务利用能力，一是要继续扩大基本医疗服务覆盖面，以基层为重点，落实分级诊疗和家庭医生签约制度；二是要完善全民医疗保险体系，发展多样化的商业保险。

四、卫生健康公平与效率的统一

（一）卫生健康事业发展中公平与效率的关系

健康公平是指社会中的每一个成员均应有公平的机会达到其最佳的健康状态，只要可以避免，不应有人在获得健康方面受到区别对待。健康是人的基本权利，健康公平是人群健康发展的客观要求。实现人群健康的改善和公平性的提高，有赖于卫生保健服务的有效提供和公平享有。而要满足保障健康服务的可及性公平和利用公平的要求，从资源配置和利用的角度审视，可能会出现有损资源效率的情况，如在人口密度较低、交通不便的地区配置卫生资源时，必须适度提高人均资源配置量。新疆、青海、内蒙古等地由于地广人稀，为满足居民的基本卫生需求从而提高人均资源配置，但同时也造成了资源利用不充分、效率降低。由于卫生资源的稀缺性，效率是卫生健康资源合理配置与利用的基本准则，必须提高资源的利用效率。而随着资源效率的提高，有限的卫生资源可以更多地发挥保护健康的作用，从而会更有效地促进健康公平。

新时代卫生健康事业的发展和卫生健康规划的制定，都要以健康为目标，明确将人民健康放在优先发展的战略位置。基于这一发展思想，必须遵循公平优先的原则，实现公平与效率统一，即一方面要以提高卫生服务的可及性为目标开展卫生资源配置，另一方面也要完善卫生健康相关政策和措施，消除居民卫生服务利用的障碍因素，提高居民的卫生服务利用能力，保障居民卫生服务公平性，提高卫生资源的使用效率。

（二）如何实现公平与效率的统一

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，要“坚持公平与效率统一”的原则［15］。对于卫生健康事业发展中的公平与效率，应该强化其统一性，提高效率应对以提升公平为目标。

1.制定卫生健康发展规划，促进地区间均衡发展

制定科学合理的国家和区域卫生健康规划，合理规划区域内卫生资源，缩小各地区之间的差距。“十四五”卫生健康规划制定时要充分考虑地区间的卫生资源不平衡状况，对不平衡的现状进行科学分析，找出影响因素，合理引导优质卫生资源的流向，提升不同地区、不同层次间卫生服务同质化程度，减少不同人群对优质卫生服务的可及性差距。同时，通过相关政策，促进区域内资源协同共享，提高资源利用效率。此外，还应加强卫生健康规划与社会经济规划、城市发展规划等相衔接，每个规划制定时都要充分考虑其他部门的意见，做到目标一致。

2.完善筹资政策，促进卫生筹资公平性

在“十四五”乃至更长期的卫生健康规划中，改革卫生经费筹集机制，降低个人卫生筹资占比，有效提高卫生筹资公平性，促进卫生保健服务利用公平性，进而实现健康公平。

首先，明确政府的健康投入责任和公共卫生服务、基层卫生服务提供等，应以政府保障为主，这是保障人群基本健康权的基础。我国基层卫生服务资源数量不足、质量低下，医院与社区服务不同质，这些问题的解决必须主要依靠政府的支持，面对新冠肺炎疫情这样的重大传染病疫情，需要政府提供必要的公共卫生服务，完善突发公共卫生事件防控机制，保障国民生命安全。其次，在“十四五”期间加快我国医保制度的一体化进程，缩小不同人群医疗保障待遇的差别，保障全体居民医疗服务公平性。再次，做好健康宣传，提高民众的健康意识和责任感，从而主动为自己的健康投入更多的资源。

3.建立完善的基本医疗卫生制度，促进卫生服务合理利用

分级诊疗作为基本医疗制度之首，可以很好地缓解大医院的压力，同时提高基层医疗机构对卫生资源的利用效率，缓解卫生资源配置不合理的问题，提高卫生资源配置的效率和公平性，通过提高基层医疗机构卫生服务水平，强化上下联动，组建多种形式的医联体组织，提升整体效率，推动分级诊疗制度的落地。完善医疗保险体系，构建“基本医疗+大病医疗+医疗救助+商业医疗”的医疗保险体系，促使基本医疗保险覆盖全民，健全大病医疗救助，鼓励多种形式的商业医疗保险发展，发挥医疗保险政策的杠杆作用，将医疗保险报销比例向基层倾斜，提升卫生资源配置的公平性与利用效率。

“十四五”期间应将建设医疗联合体转向建设健康联合体，以传统的医疗为中心转向以预防和健康管理为中心［16］。健康联合体作为全流程照护管理和全生命周期干预的整合型服务模式，能更好地围绕居民健康管理，分配区域内的卫生资源，更好地为全民健康服务。

新时代卫生健康事业的发展突出以健康为中心的发展思想，要将健康融入所有政策，在卫生资源配置时应以需要为导向，坚持公平优先的原则，正确处理好公平与效率的关系，正确分析国内现状和局势，把握国民经济发展方向，促进卫生健康与经济同步发展，开创卫生健康事业发展新格局。