高值罕见病药何以进医保？

曹媛　苑苏文

“希望企业拿出更有诚意的报价，每一个小群体都不该被放弃。”11月11日，国家医保目录药品谈判现场，国家医保局谈判代表张劲妮强调。几轮杀价后，谈判桌对面的企业谈判代表表示，“真的很艰难，我觉得我刚刚眼泪都快掉下来了。”这段“温情砍价”视频刷爆社交媒体。

12月3日，国家医保局正式发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）的通知》，74种新增药品进入医保目录。调整后的医保药品报销目录将于2022年1月1日起实施。值得注意的是，有7种罕见病用药被纳入医保目录，包括全球首个脊髓性肌萎缩（SMA）治疗药物诺西那生钠注射液。这是自2016以来，高值罕见病药物首次被纳入医保目录。

2020年，诺西那生钠注射液曾因“70万一针”引发争议。此后，其价格降至每针55万元。这次，在经过一个半小时谈判、企业代表八次离席商谈后，诺西那生纳注射液从首轮报价5.36万元/瓶，降至3.3万元/瓶，在降价2万多元后成交。

这意味着SMA患者家庭的治疗费用将大幅降低。3岁的SMA患儿京京的妈妈向《中国新闻周刊》估算，诺西那生钠注射液纳入医保后，以目前3.3万元/瓶的价格计算，每年治疗费用可从六七十万元降至十多万元，加上康复费用，第一年为患儿的治疗预估花费20多万元。

脊髓性肌萎缩（SMA）是一种罕见的遗传性神经肌肉疾病，以肌无力和肌萎缩为主要临床特征。该病可由多种基因突变引起，其中95%的病例由5q11.2-q13.3染色体上的SMN1基因突变所引起，因此。这一类型就被称作5qSMA。所有年龄段的人都可能受到SMA的影响，而该病是儿童最常见的神经肌肉病，也是导致婴儿死亡最常见的遗传病之一。

在不接受治疗的情况下，80%的SMA-Ⅰ型儿童患者平均活不到2岁。根据起病年龄和能达到的最大运动功能，SMA临床分為0型（常于出生1个月内死亡）以及Ⅰ～Ⅳ型，其中除Ⅳ型外，Ⅰ～Ⅲ型均起病于儿童期，表现为进行性肌萎缩与肌无力，并常伴有多系统器官损害。

不同亚型的SMA患者所能达到的最大运动功能不同，如I型患者不能独坐;Ⅱ型患者能独坐，但无法独立行走;Ⅲ患者可以独立行走;Ⅳ型患者能实现跑、跳等运动能力。

中国目前约有SMA患者3万名，其中约80%都是Ⅰ型或Ⅱ型患者。根据2020年发布的《脊髓性肌萎缩症遗传学诊断专家共识》，SMA发病率约为1/10000，人群携带率约为1/50，这意味着大约每10000个活产婴儿中就有一个被诊断为SMA。另据美儿脊髓性肌萎缩症关爱中心与香港中文大学深圳研究院2020年发布的《中国SMA患者生存现状白皮书》，国内SMA患者的平均月龄为68.75个月，相当于5岁8个月22天。

2020年5月18日，福建厦门，32岁的黄根旺和妻子邱雪凤在给患有脊髓性肌萎缩症的孩子做康复训练。图/人民视觉

“分母为10000的发病率，已经是目前罕见病中发病人数较大的种类了。”浙江大学医学院附属儿童医院神经内科主任医师、脊髓性肌萎缩症多科学诊疗团队（SMA-MDT）组长、浙江省SMA诊疗专家组组长毛姗姗指出。而《脊髓肌肉萎缩症分子诊断与携带者筛查研究进展》一文提到，多数患儿父母双方都是无症状SMA基因携带者 ，每次生育时都有25%的风险生育SMA患儿。

京京患的是Ⅱ型SMA，从症状出现到最后确诊，历经一年多时间。京京妈妈表示，京京在两岁时出现内八字、走路累等症状，医生检查后诊断为“扁平足”，会随着孩子发育有所好转。但京京妈妈发现他走路越来越不正常，“别人小孩都能蹲下起来、会双脚离地蹦，他完全不会，还有他走路是‘鸭子步’，腰甩得特别厉害，后来他的力气就越来越弱。”此后，京京辗转数家医院的骨科，所有检查结果都正常，在医生建议下，京京转至神经内科，最终才通过基因检测，在湖北省妇幼保健医院确诊为SMA。

由于医生对这类罕见病认知不足，会与其他神经系统疾病混淆，患者家庭辗转从基层医院到专科医院看病，“他们在确诊之前会花很多时间跟精力。” 毛姗姗说，“在2019年诺西那生钠注射液在中国获批上市以前，国内很多患者在确诊后就直接回到家里，不知道该怎么办。” 确诊后，患者也常常没有得到系统化、标准化的管理，在毛姗姗接诊的SMA患者中，近90%的患者没有坚持长期随访。

此次纳入医保的诺西那生钠注射液由美国渤健公司研发，是全球首个SMA精准靶向治疗药物，但该药需长期维持治疗以保证疗效。

2016年12月，诺西那生钠注射液经美国FDA率先批准上市。目前已在全球50多个国家和地区获批。截至2020年7月，全球接受该药治疗的SMA患者逾11000例，而中国的这一数字是80。

毛姗姗表示，药物有效性会因人而异，在她管理的17名接受诺西那生钠注射液治疗的患者中，仅有2人中途退出治疗，其他大部分患者的症状都能得到改善。

（视频截图）2021年11月11日，国家医保局谈判代表张劲妮，就诺西那生钠注射液的价格与药企谈判代表进行多轮“灵魂砍价”。

2019年10月，诺西那生钠注射液在国内正式上市，其治疗包括负荷剂量与维持剂量两部分，患者在第一年内需要注射6支，之后每4个月注射1支，终生用药。以当时近70万元/针（后降价至55万元/针）的价格，这意味着患者每年要负担数百万元的治疗费用。

澳大利亚将诺西那生钠纳入药品福利计划后，政府采购价为11万澳元，患者只需自付41澳元，约合人民币205元/支。

渤健中国向《中国新闻周刊》解释说，此前，他们通过中国初级卫生保健基金会的SMA患者援助项目来降低一些患者的自付比例。患者第一年的药物治疗自付费用从原有的约140万元降至55万元，之后每年的治疗自付费用从原有的平均每年105万元降低至55万元。

毛姗姗认为，治疗罕见病的药物研发成本高而市场规模小，是导致价格高昂的主要原因。“诺西那生钠注射液前期的市场垄断地位，也是导致其价格高的因素之一。”上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心分子诊断实验室主任王剑强调，2016年，该注射液在美国率先获批上市后，在很长一段时间都是全球唯一一款治疗SMA的藥物。

尽管有项目援助，诺西那生钠依然价格高昂，中国目前只有极少数患者用得起该药。毛姗姗共管理110例SMA患者，但仅有17例接受该药治疗。2岁患儿小满的妈妈加入了湖北省SMA患儿家长群，群中共90多人，仅有三四个家长购买诺西那生钠注射液给孩子使用。小满的家庭此前通过网络筹款、借钱等方式筹集了10多万元，但面对数十万元一针的治疗费用，仍是杯水车薪。

因为无法负担高昂的药费，京京和小满的妈妈只能给孩子进行康复训练。诺西那生钠纳入医保后，京京妈妈表示，对于每年总共20多万元的治疗费，“我们省吃俭用一点，应该是没问题的。”她告诉孩子，“等我们打上了针，就能和小朋友们一起玩儿了。”

为何诺西那生钠注射液会成为首个被纳入医保目录的高值罕见病药物？王剑解释说，一款药物能否能进入医保需要综合考量，找到平衡点。从企业角度来看，药物需要有一定的市场规模，且需要收回前期研发成本，才能有充足的降价空间;从国家角度来看，“它是以价格乘以患者数量来计算的。不能说用的人多或少、药物便宜或贵，就能纳入医保。”据官方信息，截至2021年2月，已上市的罕见病药物中，2/3已经被纳入国家医保目录。

诺西那生钠自降身价、谋求进入医保的一个重要因素，就是竞品的出现。诺西那生钠在SMA治疗上一统江湖的局面，在2020年8月被打破。当时，罗氏旗下的神经创新药物利司扑兰口服溶液用散（Evrysdi/艾满欣）在美国获批，并于2021年6月在中国正式获批上市。此次医保目录谈判，艾满欣也通过了预审，但未进入现场谈判环节。

由于具体用药方式不同，二者的治疗费用无法直接比较，但艾满欣的预估年治疗费用总体略低于诺西那生钠。艾满欣在国内的零售价为6.38万元/瓶，其服用剂量取决于患者的年龄和体重，体重越大用药剂量越多，也需终生服用。据了解，在有患者援助项目的情况下，其年治疗费用预估最高不超过48.5万元。由于目前中国多为低龄患者，早期治疗费用要比诺西那生钠低很多。

进行孕前、产前、新生儿的三级筛查，早预防、早诊断、早治疗，是最经济有效的办法。

京京妈妈算了一笔账：3岁的京京目前体重在13公斤左右，如果使用艾满欣治疗，每年治疗费用在30万元左右。在纳入医保前，这笔钱远低于使用诺西那生钠治疗的费用。

“艾满欣的上市给诺西那生钠带来了市场竞争，诺西那生钠也是‘以量换价’来争取中国市场”，北京大学第一医院儿科主任姜玉武告诉《中国新闻周刊》。他说，因为上市时间较短、使用患者数量不足等因素，艾满欣的有效性和安全性还无法判断，但其优点在于口服用药，比诺西那生钠注射用药更加方便可行。

此外，早在2019年5月，诺华制药旗下子公司AveXis的基因替代疗法AVXS-101也在国际获批上市，但该药只能用于Ⅰ型脊髓性肌萎缩治疗，目前还未在国内上市。？？

值得注意的是，随着分子检测技术的发展，遗传性疾病的预防窗口可进一步提前，这也可以减轻医保负担。王剑就指出，进行孕前、产前、新生儿的三级筛查，早预防、早诊断、早治疗，是最经济有效的办法。

？？但SMA筛查在国内并未进入临床常规筛查阶段，王剑解释说，目前，公众及许多医务人员对SMA的知晓率和认知度不高，不具有相应的防控和筛查意识。其次是患者的获益比也不高，SMA的发病率为1/10000，而一次SMA筛查的费用在600～1200元，“虽然这个价格并不高，但做完筛查后，如果没问题，人们就会抱怨自己花了冤枉钱。”

但在一些国家，SMA的基因携带者和新生儿筛查已常规开展。美国妇产科学会早在2017年就要求所有备孕或已孕女性进行SMA筛查。“美国等进行的普筛结果表明：SMA携带者筛查可以大大减轻因生出SMA患儿而造成的沉重家庭负担。从这个角度讲，中国对SMA的筛查已经落后了国际发展至少十年之久。”2018年，江门市妇幼保健院医学遗传中心主任、医学遗传学博士唐佳在“SMA筛查元年—全国SMA携带者筛查研讨大会”上表示。

同济大学附属第一妇婴保健院上海市产前诊断中心曲晓星等专家呼吁，“在我国开展人群SMA携带者筛查有着迫切的需求！”

（文中京京、小满为化名）