北京市西城区区属医院入院患者多重耐药菌快速筛查情况分析

钱 芳 姜 利 刘永东 黄 晶 任燕明 刘玉东 李峨嵋 原 景 裴 爽

赵 延11 孙文秀12 禹利燕13 张晓萍14 张新梅2 王 楠3

(1. 浙江大学医学院附属第二医院综合ICU, 杭州 310000; 2. 首都医科大学附属复兴医院重症医学科, 北京 100038; 3. 首都医科大学宣武医院重症医学科, 北京 100053; 4. 北京市西城区医疗机构管理服务中心, 北京 100032; 5. 首都医科大学附属北京佑安医院感染管理处, 北京 100069; 6. 北京市西城区展览路医院院感科, 北京 100044; 7. 北京市宣武中医医院院感科, 北京 100050;8. 北京市肛肠医院院感科, 北京 100120; 9. 北京中医药大学附属护国寺中医医院院感科, 北京 100035;10. 北京丰盛中医骨伤专科医院院感科, 北京 100033; 11. 北京市西城区平安医院院感科, 北京 100055; 12. 北京市回民医院院感科, 北京100054; 13. 北京市西城区广外医院院感科, 北京100055; 14. 北京市第二医院院感科, 北京100031)

多重耐药菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的院内感染在世界范围内受到极大关注。北京市西城区位于首都核心区域，各级各类医院资源丰富，含十三家三甲医院及十余家区属医院。这些区属医院以二级医院为主，除了收治来自周边社区的患者外，还承担了区域内部分从三甲医院转出的康复期患者，进行后期康复和某些基础疾病的治疗。一部分转院患者合并基础疾病，曾接受手术或侵入性操作，有抗菌药物暴露、免疫抑制治疗或罹患影响免疫功能的疾病，是MDROs定植/感染的高危人群。其在转入邻近的区属医院时，极有可能因携带或感染MDROs造成院内播散。因此，针对三甲医院转入北京西城区各区属医院的患者，进行常见多重耐药菌快速筛查，并与同期社区收入的患者进行比对，以明确这些区属医院入院患者中MDROs筛查结果及相关危险因素，以及不同来源入院患者间是否存在差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月11日至2016年9月30日期间，入住西城区十家区属医院指定科室(首都医科大学附属复兴医院：高压氧科、神经内科、干部病房、心内科、普外科；浙江大学医学院附属第二医院：康复科、中医科、心内科、外科、重症监护病房(intensive care unit,ICU)、综合内科；北京市回民医院院感科：呼吸消化内科、ICU、康复科、民族医学科、心内科；北京市宣武中医医院：骨伤科、呼吸科、老年科、心内科、普外科、脾胃科；北京中医药大学附属护国寺中医医院：针灸科、肿瘤科、内科、骨科；北京市西城区广外医院：内科、外科、康复科；肛肠医院：内科、外科；北京市西城区平安医院：内科、精神科；展览路医院：内科、康复科；北京丰盛中医骨伤专科医院：内科、创伤科、脊柱关节科)的患者，所有入选者均并签署知情同意。排除标准为重复入院，任何原因不能采集鼻、肛标本者，或患者及家属不愿意参加本研究。根据患者来源分为从三甲医院转入的医院转入组，以及从社区直接入院的社区入院组。各参研单位指定科室共收治患者7 313例，排除重复入院1 528例、拒绝或无法采集鼻拭子或肛拭子5 141例，共有644例入院患者纳入本研究，其中医院转入组304例，社区入院组340例。

1.2 临床资料采集

内容包括：患者年龄、性别、既往伴随疾病[冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、糖尿病、高血压、慢性肾脏病、慢性肺疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病或接受免疫治疗等]、本次入院前4周内的手术或介入治疗、曾入住重症监护病房(intensive care unit，ICU)或冠心病监护病房(coronary heart disease care unit，CCU)、静脉使用抗生素，本次入院是否合并感染及可能感染部位。

1.3 MDROs筛查

1.3.1 标本采集及送检

入院后由各医院院感科已接受统一培训医师采集患者鼻拭子和肛拭子，封闭好置于4 ℃冰箱中暂存，于48 h内送至首都医科大学附属北京佑安医院环境监测实验室。

鼻拭子采集：协助患者使头部处于自然位置，将拭子取出在保存液中沾取液体后，贴鼻孔壁慢慢转动进入患者一鼻孔内，在鼻孔前庭(进入鼻孔 1～3 cm)处，沿着鼻孔壁 旋转 3 圈后取出，同一拭子，用同法在另一鼻孔转 3 圈后取出(对鼻饲患者可只采集单侧鼻孔)。

肛拭子采集：将沾取保存液的拭子插入肛门 1～2 cm 处，轻轻旋转涂擦转 3 圈。将鼻/直肠拭子分别完全插入带转运培养基的无菌试管内并做好患者信息标记，封闭好置4 ℃冰箱 (灌肠患者可增加转涂擦转圈数。不方便采直肠拭子的可采用粪便)。

1.3.2 快速筛查的微生物类型及产色鉴定培养基

所有产色鉴定培养基均来自法国梅里埃公司，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)及其产色鉴定培养基(chromlD MRSA ，Ref 1004098770)；耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistantenterococcus，VRE)及其产色鉴定培养基(chromlD VRE，Ref 1004156170)；产超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)的大肠埃希菌(Escherichiacoli，ECO)、克雷伯菌-肠杆菌-沙雷菌-柠檬酸杆菌(Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter，KESC)及产色鉴定培养基(chromlD ESBL，Ref 1004119890)。

1.3.3 标本培养及菌种判定

鼻拭子标本接种于chromlD MRSA和chromlD ESBL两种产色鉴定培养基。肛拭子标本接种于chromlD ESBL和chromlD VRE两种产色鉴定培养基。恒温箱35 ℃～37 ℃培养18～24 h后观察产色平板，若平板未培养出产色菌落，继续培养24 h后观察结果，若仍未培养出产色菌落则记为阴性标本。若培养出产色菌落，则记为阳性标本，并根据菌落颜色读取对应菌种。在chromlD MRSA平板上绿色菌落为MRSA。chromlD ESBL平板上，紫红色菌落为大肠埃希菌，蓝绿色菌落为KESC。在chromlD VRE平板上蓝绿色或紫色为VRE。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本特征比较

医院转入组患者年龄、高血压、脑血管疾病的比例高于社区入院组,医院转入组患者入院前4周内手术或介入治疗史、入住ICU或CCU、高级别抗菌药物暴露的比例高于社区入院组,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 患者人口学指标、伴随疾病及入院前接受治疗情况

续表1

2.2 入院感染相关情况

医院转入组患者入院时感染相关性疾病高于社区入院组，以下呼吸道及泌尿系感染为主，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 入院感染相关情况

2.3 拭子筛查结果

所有患者均采集了鼻拭子。肛拭子采集率为86.8%，其中医院转入组93.8%，社区入院组80.6%。全部患者中有395例至少有一个部位一种细菌筛查阳性占总数的61.3%。在医院转入组至少一个部位一种细菌筛查阳性比例为72.4%，显著高于社区入院组51.5%(P<0.001)。肛拭子总阳性率显著高于鼻拭子(68%vs7.3%，P<0.001)。鼻拭子至少1种细菌筛查阳性(11.8%vs3.2%，P<0.05)及肛拭子2种及以上细菌筛查阳性(18.9 %vs12.8%，P<0.05)，医院转入组均显著高于社区入院组(表3、表4)。

表3 鼻拭子筛查阳性数量及结果

表4 肛拭子筛查阳性数量及结果

2.4 拭子菌种鉴定

鼻拭子筛查中MRSA阳性率最高为5.9%，其次为KESC(1.6%)、大肠埃希菌(1.1%)。医院转入组各菌阳性率均显著高于社区入院组。肛拭子中大肠埃希菌阳性率最高，为59.0%，其次为KESC(14.3%)和VRE(11.8%)。医院转入组中VRE，KESC的阳性率均高于社区入院组。

2.5 拭子筛查阳性的危险因素的多因素分析

将395例至少1个部位1种细菌阳性患者和249例完全阴性的患者进行多因素分析，筛选下述变量进行Logistic回归分析，发现入院MDROs筛查阳性的危险因素包括既往脑血管疾病、高血压、入院前4周内手术或介入治疗史、抗菌药物暴露史及入院时存在SIRS(表5)。

表5 MDROs筛查阳性的危险因素的多因素分析结果

3 讨论

本研究发现，西城区区属医院新入院患者MDROs检出率超过半数，而医院转入患者这一比例显著高于社区入院患者。究其可能原因，在医院转入组的患者中，曾在入院前4周内接受手术或介入治疗，入住ICU/CCU，以及抗菌药物暴露的比例分别为 37.8%、14.8%和58.2%，显著高于社区入院组，而这些也恰恰是院内MDROs感染或定植的高危因素[1-4]。因此，这些患者在转入邻近区属医院时，极大可能将一些常见的院内MDROs带入，如果防控不到位将可能发生新的院内感染播散。

患者在病情不同阶段，需要在医院、护理院及康复诊所等医疗机构间转院，这样的流动将增长MDROs在医疗机构间的传播风险[5]。北京市西城区内有多家三级甲等医院，区属医院在一定程度上承担了类似国外护理院和疗养院的角色。

本研究入院患者鼻拭子MRSA阳性率为5.9%，肛拭子产ESBL的肠杆菌为73.3%，大肠埃希菌和KESC分别为59.0%和14.3%，其次为VRE(11.8%)，这与一些研究[1-4，6]结果基本一致。欧美国家MDROs流行状况同样严峻，MRSA平均检出率达0～20%[7]，而密歇根东南部14家长期护理机构MRSA检出率高达62%[8]。这可能与患者之间的院内播散有关。一项Meta分析[9]汇总了关于多重耐药的革兰阴性杆菌(multidrug resistantgram-negativebacilli，MDR-GNB)定植流行率的研究，发现MDR-GNB定植率为11.2%～59.1%，分离株中产ESBL的大肠埃希菌占比最高达42%，VRE的检出率为5%～18%。MDR-GNB定植风险相关因素包括高龄、慢性伴随疾病、反复住院史、抗菌药物暴露、存在侵袭性操作等，且MDROs在不同的护理机构中阳性率差异较大。同样，本研究中MRSA阳性率略低于欧美国家，产ESBL的大肠埃希菌阳性率高于欧美国家平均水平，VRE相近。推测这可能与医疗机构规模、医护人员医疗护理行为、患者高危因素等均有关。

本研究存在局限性。利用产色鉴定培养技术进行MDROs快速筛查，非目标菌竞争作用可能会造成检测结果假阴性，从而降低敏感性。非目标菌也存在特异性酶反应造成检测结果假阳性，从而降低了特异性。此外不同血清型细菌可能存在特异性酶反应的差异，在培养基上呈现不同颜色的菌落，需要结合辅助观察或传统培养才能对菌株进行进一步鉴定。应用广谱抗菌药物后采集标本也会降低目标MDROs株的检出率。研究期间收治的精神类疾病和反复入院患者未纳入本研究，可能对研究结果存在一定影响。

多项研究[10-11]表明MDROs定植是后续发生院内MDROs感染的危险因素之一。本研究数据也提示，在西城区内这十家区属医院MDROs筛查阳性率高，提示在今后的院感防控工作中，需要对此类之前有过住院治疗史的患者提高警惕。条件允许时可在入院时对这部分患者进行MDROs快速筛查并单独安放。需要强调，筛查本身并不能够减少MDROs的感染及传播，但能够指导采取相应措施来降低MDROs的院内传播，也能降低MDROs感染带来的经济负担[12-13]。措施包括对MDROs携带者实施去定植及接触隔离，对防止MDROs院内播散被证明是切实有效的[14-15]。

西城区区属医院入院患者MDROs快速筛查阳性比例较高，推测与区域内三甲医院转入比例较高有很大关系。这部分患者可能成为MDROs院内播散的一个不可忽视的来源，提醒相关部门应给予极大关注。

致谢：感谢首都医科大学附属北京佑安医院环境监测实验室周树丽，北京市第二医院高航，北京市宣武中医院王慧等对本课题的大力支持。