乳腺癌保乳手术患者进行带蒂背阔肌肌瓣修复的效果分析

曹晓朋，黄根钻，苗满园，李仁拴，李伟

延安大学咸阳医院肿瘤胸外科，陕西 咸阳 712000

乳腺癌是一种常见的多发于女性的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，且近年来发病趋于年轻化。疾病早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状，晚期可因肿瘤细胞发生远处转移，出现多器官病变，直接威胁患者的生命。随着医疗技术的成熟，临床上多采取保乳手术治疗乳腺癌，保持乳房健康的外形和患者良好的心态。但术中若保留过多的乳腺组织会提高局部复发率，而绝大多数中国女性乳房较小，切除超过1/4腺体会导致乳房变形。因此，如何在保留乳房组织的同时又能有效治疗乳腺癌已成为临床工作的重点与难点。许多研究表明，背阔肌肌瓣修复乳房缺损效果较为理想。本研究旨在探讨对乳腺癌保乳手术患者进行带蒂背阔肌肌瓣修复的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年2月至2020年2月于延安大学咸阳医院就诊的乳腺癌保乳术患者的病历资料。纳入标准：①有明确的乳腺癌病史资料；②符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》中乳腺癌的诊断标准；③无放化疗或者其他治疗方案禁忌；④认知正常，能正常沟通。排除标准：①心、肝、肾功能异常；②严重精神疾病；③有严重躯体障碍；④不配合相关治疗。根据纳入、排除标准，共纳入90例乳腺癌患者，按手术方法不同分为传统组（

n

=44）和无瘢痕组（

n

=46），无瘢痕组采取保乳术后即时无瘢痕带蒂背阔肌肌瓣修复术，传统组采取保乳术后传统修复术。传统组中，年龄31～60岁，平均（43.11±5.49）岁；肿块部位：左侧乳腺21例，右侧乳腺23例；肿块位置：内上象限8例，外上象限20例，内下象限10例，外下象限6例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期14例；肿瘤直径2.0～4.5 cm，平均（3.30±1.30）cm。无瘢痕组中，年龄29～57岁，平均（43.20±5.42）岁；左侧乳腺22例，右侧乳腺24例；肿块位置：内上象限10例，外上象限22例，内下象限8例，外下象限6例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期14例；肿瘤直径2.0～4.0 cm，平均（3.26±1.28）cm。两组患者年龄、肿块部位、肿块位置、TNM分期及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。

1.2 手术方法

所有患者均行乳腺癌保乳手术治疗，手术均由有丰富经验的医师进行。传统组行传统背阔肌乳房修复术，具体方法：于腋前线切开皮肤，对肩胛下血管小分支进行结扎，依据乳房缺损程度选择背阔肌肌瓣大小，将背阔肌止点切断，同时切除背阔肌肌肉及其皮下组织。若缺损区为乳房外侧，则最大限度保留前锯肌血管分支，可直接将肌瓣转移至缺损区域；若缺损区为乳房内侧，则需经皮下隧道于乳腺的深面对肌瓣进行转移。将肌瓣和保留的乳腺组织进行适当的缝合塑形后，加用负压引流装置，利用可吸收线分层将其缝合。

无瘢痕组行无瘢痕带蒂背阔肌肌瓣修复术，具体方法：保乳术后立即进行背阔肌肌瓣修复手术，通过原有切口（乳晕周边或乳房下外侧）沿着牵引器上下分离背阔肌，分离过程中尽量避免损伤血管及神经，尽可能多地剥离背侧背阔肌组织，将游离的肌瓣经皮下移动至乳房缺损部位，进行适当的缝合塑形后，加用负压引流装置，应用可吸收线分层将其缝合。修复术后所有患者均根据病理结果进行全乳放疗、内分泌治疗、术后辅助化疗等综合治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 观察比较两组患者术中乳房切除体积、手术时间、术中出血量、住院时间及术后不良反应。

1.3.2 乳房外观 比较两组患者手术前后站立时乳头与胸骨上窝距离、乳头与正中线距离。

1.3.3 美容效果 ①优：手术侧乳房与正常侧乳房外形、手感无明显差别，皮肤正常；②良：手术侧乳房形态正常或略小于正常侧乳房，手感较正常侧略差，皮肤颜色有差别；③一般：手术侧乳房外形有明显区别，手感较差，皮肤颜色有一定的差别；④差：双侧乳房明显不对称，患侧乳房外观明显小于正常侧，手感差，皮肤粗糙。

1.3.4 满意度 术后至少随访1年，采用自制满意度调查表（编制两个平行的满意度调查表）发放给患者填写，表中包括住院舒适度、医师护士的专业态度和服务态度、临床护理、干预期间隐私保护程度等20个选择题，每题包含5个选项，每题最高分为0.5分表示非常满意，最低分为0.1分表示不满意。总分＜6.0分为不满意，6.0～7.9分为一般，8.0～9.0分为基本满意，9.1～10.0分为非常满意。满意度=（非常满意+基本满意+一般）例数/总例数×100%。调查表的 Cronbach’s α系数为 0.823，KMO 值为0.866，Bartlett球形检验对应

P

值为0.000，说明自制满意度调查表具有较高的效度和信度。

1.4 疗效评价

①完全缓解（CR）：治疗结束后乳腺癌病灶完全消失，维持时间超过1个月；②部分缓解（PR）：乳腺癌患病区域缩小至原来的1/2以下，维持时间超过1个月；③稳定（SD）：患病区域有所减小，但未达到PR水平，维持时间超过1个月；④进展（PD）：患病区域无减小，病灶增大或出现新的病灶。客观缓解率（objective response rate，ORR）=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%。随访1年，记录复发情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况的比较

两组患者乳房切除体积、术中出血量比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；无瘢痕组患者手术时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术情况的比较（±s）

2.2 疗效的比较

传统组患者ORR为70.45%（31/44），与无瘢痕组的82.61%（38/46）比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的疗效[ n（%）]

2.3 手术前后乳房外观的比较

手术前后，两组患者术后乳房与胸骨上窝距离、乳房与正中线距离比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者乳房外观的比较（cm，±s）

2.4 乳房美容效果的比较

无瘢痕组患者乳房美容效果优良率为93.48%（43/46），高于传统组的77.27%（34/44），差异有统计学意义（

χ

=4.779，

P

＜0.05）。（表4）

表4 两组患者的乳房美容效果[ n（%）]*

2.5 不良反应发生情况的比较

两组患者白细胞下降、血小板下降、血红蛋白减少、肝功能不全发生率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；无瘢痕组患者腹泻、呕吐发生率均低于传统组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表5）

表5 两组患者不良反应发生情况的比较

2.6 满意度的比较

无瘢痕组患者满意度为91.30%（42/46），高于传统组的75.00%（33/44），差异有统计学意义（

χ

=4.304，

P

＜0.05）。（表6）

表6 两组患者的满意度[ n（%）]

2.7 复发情况的比较

传统组出现1例局部复发，无瘢痕组无复发患者，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。

3 讨论

乳腺癌作为女性发病率最高的一种肿瘤，发病逐渐年轻化。对于年轻女性而言，乳房切除术严重影响患者身心健康以及生活质量。乳房修复手术可最大程度保持乳房的双侧对称，促进女性恢复身心健康及社会角色。研究表明，早期乳腺癌治疗中，保乳手术因其手术时间短、术中出血量少、住院时间短、恢复快等优点广泛应用于临床研究。乳房重建手术可分为脂肪移植、生物材料填充、植入物乳房重建、自体皮瓣组织乳房重建等。背阔肌是全身最大的扩肌，背阔肌肌瓣因其可供游离移植、可带蒂转移、可根据供区需要决定切取体积等特点成为整形外科最常选用的皮瓣组织，且皮下脂肪层较厚，修复后乳房触感与正常相似；背阔肌肌瓣修复手术操作简单，无需与血管吻合，手术成功率高。

本研究结果显示，两组患者治疗效果无显著差异；但无瘢痕组患者满意度为91.30%（42/46），高于传统组的75.00%（33/44）；表明通过带蒂背阔肌肌瓣修复的乳腺癌保乳手术患者治疗效果较为理想，无瘢痕带蒂背阔肌修复患者满意度高于传统修复术，这可能是因为两组患者均行保乳术，均可保留乳房的完整性，但无瘢痕带蒂背阔肌肌瓣修复是在原有切口上进行，可缩短手术时间及减少术中出血量，且可保留皮肤的完整性，减少皮肤瘢痕，避免二次损伤，可满足女性对美学的追求，这与芮小平等研究结果类似。本研究结果还显示，两组患者乳房切除体积、术中出血量无差异；无瘢痕组患者手术时间、住院时间均短于传统组；两组患者白细胞下降、血小板下降、血红蛋白减少、肝功能不全发生率无差异；无瘢痕组患者腹泻、呕吐发生率均低于传统组。由此可见，通过无瘢痕带蒂背阔肌肌瓣行乳房修复手术，不会增加术中出血量、手术时间及出院时间，还可以降低术后不良反应发生率，具有较好的可操作性和安全性，这与颜宁等、史京萍、张超等研究结果一致。此外，无瘢痕带蒂背阔肌肌瓣乳房修复手术还可缩短手术时间及住院时间，加速患者恢复，减轻患者经济压力，这与绕彬和杨华伟研究结果一致。本研究效果显示，无瘢痕组患者乳房美容效果优良率高于传统组，两组患者术后乳房与胸骨上窝距离、乳房与正中线距离比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），传统组出现1例局部复发，但两组间差异无统计学意义（

P

＞0.05），表明通过带蒂背阔肌肌瓣修复的乳腺癌保乳手术患者获得较好的乳房美容效果，术后患者双侧乳房基本对称，乳头与胸骨上窝、乳头与正中线间距未发生明显变化，两组复发情况无显著差异。分析原因，无瘢痕带蒂背阔肌肌瓣修复手术可避免二次伤害，能满足女性对无瘢痕的追求，这与以往研究结果相吻合。

综上所述，对乳腺癌保乳手术患者采取带蒂背阔肌肌瓣修复，可最大程度保持双侧乳房对称，获得较优的乳房美容效果，从而减轻患者心理压力，加快恢复，提高满意度，且不良反应发生率低，值得临床推广。