三阶段全面延续性管理对妊娠期糖尿病患者血糖控制、心理及分娩结局的影响

段丽娜，杨志华，曹成群，马红云，李亚琴

妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常，若在糖尿病诊断之后妊娠则为糖尿病合并妊娠［1］。 国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）制定的GDM 诊断新标准，使GDM的发病率增加了2 ～8 倍。 我国采用IADPSG 新标准后，全国13 家医院调查显示，GDM 发病率为17.5%［2］。 GDM 对孕妇、胎儿及新生儿可造成不同程度的近期以及远期的不良影响。 目前全球GDM的发病率不断升高。 我国随着“二孩”政策的落实，高龄孕妇也在逐渐增多，高龄妊娠已成为我国GDM发病率增高的原因之一［3］。 近年来，随着临床医疗研究的深入，越来越多的学者更加关注如何改善母儿不良妊娠结局，而强化对妊娠期糖尿病患者的护理，对于改善不良妊娠结局具有积极意义［4⁃5］。 本研究拟通过三阶段全面延续性管理对妊娠期糖尿病患者进行护理干预，以期改善分娩结局，提升满意率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 总计纳入402 例妊娠期糖尿病患者，均由如皋市人民医院于2020 年2－12 月收治。 采用随机数字表法将其分为2 组，各201 例。 其中对照组：年龄（30. 23 ±0. 43）岁，范围20 ～49 岁；孕次（1.89 ±0. 26）次，范围1 ～4 次；体质量（66. 23 ±5.23）kg，范围48.64 ～78.42 kg；文化程度为初中及以下55 例，高中50 例，大专45 例，本科及以上51 例。干预组：年龄（30. 19 ±0. 47）岁，范围19 ～48 岁；孕次（1.84 ±0.29）次，范围1 ～5 次；体质量（66.19 ±5.20）kg，范围48.61 ～78.47 kg；文化程度为初中及以下54 例，高中51 例，大专46 例，本科及以上50 例。

1.2 诊断标准 参照WHO 制定的妊娠期糖尿病诊断标准，即患者确认妊娠，血糖水平升高，波动明显，空腹血糖≥5.1 mmol／L，服糖后1 h 血糖≥10.0 mmol／L，服糖后2 h 血糖≥8.5 mmol／L［6］，则被认为患妊娠期糖尿病。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合妊娠期糖尿病诊断标准；可接受常规干预、三阶段全面延续性管理；知情同意，自愿加入本研究；积极性高，依从性好，可配合本研究。 排除标准：合并妊娠期间其他疾病；依从性差；智力障碍、认知障碍、精神疾病；严重焦虑及抑郁无法配合本研究。 本研究经医院伦理委员会批准，且均签署知情同意书。

1.4 干预方法 （1）对照组。 实行常规护理干预，建立孕妇电子健康档案，并由产科护士每2 周进行1 次门诊健康宣教、自我血糖监测指导、饮食干预等。 同时，根据本组孕妇的健康档案，定期给予其生活指导、血糖监测等，并鼓励其主动参与院内举办的“妊娠期糖尿病知识”讲座、课堂活动等；若其间出现意外情况，须立即住院接受治疗，并实时为其安排心理辅导。 此外，护理人员还应在出院时给予产妇及家属健康教育和指导，并嘱其产后42 d 到院复查。 （2）干预组。 由产科护士长、责任护士及主治医师组成干预小组。 其中，责任护士严格落实护理计划执行情况，确保护理工作顺利开展，发现问题时小组及时讨论解决。 干预组实施三阶段全面延续性管理，主要分为以下3 个阶段。 ①＜28 孕周：重点对患者进行健康宣教，并适当干预其饮食和运动情况，完善健康教育和饮食干预措施。 ②28 ～36 孕周：重点对患者实施运动和饮食干预，并督促患者做好自我监护及孕期的护理工作，辅助进行心理干预，帮助患者保持健康的心态迎接生产。 ③＞36 孕周至产后：重点对患者进行心理干预，部分患者产前可能出现焦虑、烦躁、恐惧等心理，此时应积极做好其心理疏导工作，制定分娩计划，并做好感染预防及产后围产儿的监护工作，同时继续开展饮食控制、健康宣教、血糖监测等工作。 以上3 个阶段主要是结合不同阶段的患者心理健康情况、心理需求进行综合分析，以确保不同阶段的护理有所侧重，形成相互渗透、相互交叉的延续护理。 在护理期间，每2 周进行1 次随访，随访内容包括：运动指导、饮食指导、自我监测方法、血糖控制情况、孕期护理等，并将随访过程中发现的问题及时和孕妇及家属进行有效沟通，以提升其护理依从性，进而提升护理质量。

本次干预过程中，均依从性良好，2 组均无脱落病例。

1.5 观察指标 （1）糖尿病控制情况。 血糖稳定、未见波动则视作糖尿病得到控制；糖尿病控制率＝糖尿病控制例数／妊娠期糖尿病患者总例数×100%。 （2）状态焦虑量表（S⁃AI）评分。 由Charles D 等［7］编制，信效度Cronbach α ＝0.930，共20 题，包括正面问题及反面问题各10 题。 正面问题，各题0 ～4 分，评分范围0 ～40 分，评分越高表示状态越佳；反面问题，各题0 ～4 分，评分范围0 ～40 分，分值越高表示状态越差。 （3） 自我效能量表［8］（GSES）评分。 由施瓦泽等于1981 年编制，信效度Cronbach α ＝0.936，总计10 个项目，总分10 ～40分，分值越高表示患者自我效能越好。 （4）分娩应对能力量表（CCB）评分［9］。 该量表用来评估产妇于分娩过程中实际使用分娩应对行为的情况，信效度Cronbach α ＝0.860，总计16 个项目，总分16 ～64分，分值越高表示分娩应对能力越强。 （5）产妇分娩结局［10］。 包括剖宫产、羊水异常、妊高症、胎盘早破、尿路感染及产后出血、早产儿。 （6）新生儿并发症率。 包括窒息、巨大儿、低血糖、低血钙等。 （7）VAS 评分［11］。 由麦尔扎克编制，信效度Cronbach α＝0.9170，总分0 ～10 分，评分越低表示产妇分娩时疼痛越轻。 （8）新生儿Apgar 评分［12］。 总分0 ～10分，分值越高表示新生儿身体状况越佳。 （9）产妇满意率。 包括产妇对医护人员仪容仪表、护理方法、护理技巧、护理内容及护理结果等满意程度，满分100 分，60 分以上为满意；产妇满意率＝满意例数／产妇总例数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行χ2、t检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和干预组患者糖尿病控制率比较 相较于对照组，干预组患者妊娠期糖尿病控制率高于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 对照组和干预组患者糖尿病控制率比较

2.2 对照组和干预组患者干预前后S⁃AI 评分比较干预前2 组患者S⁃AI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后2 组患者S⁃AI 评分均有所改善，且干预组患者干预后S⁃AI 评分优于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 对照组和干预组患者干预前后S⁃AI 评分比较（分，±s）

表2 对照组和干预组患者干预前后S⁃AI 评分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较aP ＜0.05；与对照组干预后比较bP ＜0.05。 S⁃AI 为状态焦虑量表

组别例数 干预时间 S⁃AI 正面问题评分 S⁃AI 反面问题评分对照组201干预前16.23±3.2331.25±5.21干预后24.23±2.67a20.12±3.23a干预组201干预前16.20±3.1931.22±5.20干预后35.23±2.55ab11.25±3.22ab

2.3 对照组和干预组患者干预前后GSES、CCB 评分比较 干预前2 组患者GSES、CCB 评分比较，差异无统计学意义（P＞0. 05）；干预后2 组患者GSES、CCB 评分均有所改善，且干预组患者干预后GSES、CCB 评分优于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 对照组和干预组患者干预前后GSES、CCB 评分比较（分，±s）

表3 对照组和干预组患者干预前后GSES、CCB 评分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较aP ＜0.05；与对照组干预后比较bP ＜0.05。 GSES为自我效能量表，CCB 为分娩应对能力量表

组别例数 干预时间GSES 评分CCB 评分对照组201干预前26.33±2.0022.22±5.00干预后28.99±2.12a39.45±6.55a干预组201干预前26.30±2.0122.20±4.98干预后35.46±4.23ab50.12±6.39ab

2.4 对照组和干预组患者分娩结局比较 干预组患者分娩结局（剖宫产、羊水异常、妊高症、胎盘早破、尿路感染、产后出血及早产儿）优于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 对照组和干预组患者分娩结局比较［例（%）］

2.5 对照组和干预组新生儿并发症发生率比较干预组新生儿总并发症发生率（6.47%）低于对照组（12.94%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

2.6 对照组和干预组产妇VAS 评分及新生儿Ap⁃gar 评分比较 干预组产妇VAS 评分及新生儿Ap⁃gar 评分优于对照组（P＜0.01）。 见表6。

表6 对照组和干预组产妇VAS 评分及新生儿Apgar 评分比较（分，±s）

注：VAS 为视觉模拟评分，Apgar 为新生儿阿普加评分

组别例数产妇VAS 评分新生儿Apgar 评分对照组2017.88±1.348.55±0.47干预组2014.52±1.229.23±0.26 t 值26.286 717.948 7 P 值＜0.000 1＜0.000 1

2.7 对照组和干预组产妇满意率比较 干预组产妇满意率为97.01% （195／201），高于对照组的82.09%（165／201），2 组满意率比较差异有统计学意义（χ2＝23.928 6，P＜0.05）。

3 讨论

妊娠期间孕妇体内激素水平发生变化，使部分隐性糖尿病显性化，比如胰岛素分泌受限，机体无法代偿导致血糖升高［13⁃15］。 近年来，妊娠期糖尿病发病率不断上升，危害孕产妇健康，影响分娩结局［13，16⁃17］。 妊娠期糖尿病常常发生于妊娠中晚期，而且危险性较高，若不及时控制，不仅会导致妊娠期高血压综合征、流产、早产或胎儿畸形等并发症，甚至还会引发糖尿病酮症酸中毒，乃至高渗性昏迷，最终导致胎儿窘迫或死亡，严重威胁母婴的安全［18⁃21］。有效控制血糖水平，对于孕产妇来说至关重要［22］。这不仅关系到妊娠期的并发症，而且还与围产儿的结局有非常密切的相关性［23］。 因此，控制孕产妇血糖水平十分关键，采取药物治疗的同时，还需采取延续性护理干预。 这些措施有助于稳定血糖，改善分娩结局［24］。 目前我国针对妊娠期糖尿病患者采取的护理干预对策主要有饮食疗法、孕期血糖监测、健康教育等，但上述护理干预对策仍存在一定的局限性，比如：护理的全面性、延续性难以有效实施等，不利于妊娠期糖尿病患者血糖的控制［25⁃26］。

本研究给予妊娠期糖尿病患者三阶段全面延续性管理，干预效果良好。 具体护理干预措施侧重于3 个阶段：孕早期、孕中期、孕晚期及产后，重点对患者进行健康宣教，适当干预其饮食和运动情况，完善健康教育和饮食干预措施，并督促患者做好自我监护及孕期的护理工作，辅助进行心理干预，帮助患者保持健康的心态迎接生产。 孕晚期为避免出现不良现象，积极做好患者的心理疏导工作，制定分娩计划，并做好感染预防及产后围产儿的监护工作；同时继续开展饮食控制、健康宣教、血糖监测等工作。 全面延续性护理干预具有较高的临床应用价值，下一步将进一步完善相关干预方法，并建立一支完善的医务人员干预团队，强化与产科医师、护理人员之间的协作，进而为妊娠期糖尿病患者提供延续性、个体化的护理服务，以保证护理质量和生存质量。 妊娠期糖尿病患者血糖水平的控制十分关键，因此，血糖水平控制率是重点研究指标。 本次研究数据显示，相较于对照组，干预组患者妊娠期糖尿病控制率高于对照组，差异有统计学意义。 由此可见，三阶段全面延续性管理可较好地控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平。 妊娠期糖尿病患者多伴有较为严重的焦虑症状，本次干预后干预组患者S⁃AI 评分有所改善，优于对照组，提示三阶段全面延续性管理可改善妊娠期糖尿病患者的焦虑状态，有利于分娩及母婴安全。 产妇分娩应对能力及自我效能尤为重要，本次研究显示，患者经干预后分娩应对能力及自我效能均显著提高，干预组GSES 评分及CCB 评分均优于对照组。 干预组产妇分娩结局（剖宫产、羊水异常、妊高症、胎盘早破、尿路感染及产后出血）优于对照组，提示三阶段全面延续性管理护理效果良好，可改善产妇分娩结局；干预组新生儿总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，提示三阶段全面延续性管理可降低新生儿并发症发生率；干预组产妇VAS 评分及新生儿Apgar 评分优于对照组，提示三阶段全面延续性管理可缓解妊娠期糖尿病患者分娩疼痛，提升新生儿Apgar 评分。 另外，调查还表明，干预组产妇满意率高于对照组，差异有统计学意义，提示妊娠期糖尿病患者十分认可三阶段全面延续性管理方案。 本次研究贯穿于孕早期、孕中期、孕晚期及产后，在选择分组时虽然尽力增加研究对象的信息，增强2 组的可比性，但研究对象的选择仍然存在一定的局限性，需进一步研究，以提升研究的可靠性，进而为妊娠期糖尿病患者提供可靠的护理方案。

综上所述，三阶段全面延续性管理可控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平及改善其心理和分娩结局，有利于产妇分娩及新生儿健康，值得分析研究及应用。