免气管插管麻醉技术在肺磨玻璃结节楔形切除术中的应用效果研究

刘小娟，朱吉，李春光，赵珍珍，陈和忠，王嘉锋

肺癌是我国居民最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均位居所有恶性肿瘤前列［1］。 外科手术为早中期肺癌的主要治疗手段，随着高分辨率薄层CT的应用，肺癌手术的比例也明显提升，国家癌症中心一项调查显示，早期肺癌的手术患者比例明显提高，I 期患者手术比例从2005 年的49.7%升至2015 年的59.8%［2］。 全身麻醉是肺癌手术最主要的麻醉方式，随着康复外科理念的普及和区域阻滞麻醉技术的推广［3⁃4］，目前肺癌手术的全身麻醉技术已较为成熟，主要技术为术中利用双腔气管导管或单腔支气管导管实施单肺通气，以便外科医生对患侧肺实施手术操作。 近年来，免气管插管（non⁃intubated）或者无管（tubeless）麻醉技术在胸科手术的应用也越来越广泛，主要是指利用局部浸润麻醉或区域阻滞麻醉实施手术区域的镇痛，同时复合中深度镇静技术使患者达到睡眠状态，从而在保留自主呼吸的条件下接受手术治疗［5］。 大部分研究认为免气管插管麻醉方式可能具有价格低廉、促进康复的效果，但是其对免疫细胞影响的报道仍较少见。 本研究探讨免气管插管麻醉技术对肺磨玻璃结节患者肺叶楔形切除术临床安全性、术后康复和白细胞分群的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性配对队列研究，纳入2018 年1 月至2019 年12 月在上海市长海医院接受电视胸腔镜下肺叶楔形切除术的肺磨玻璃结节患者，自愿接受免气管插管的椎旁阻滞复合中深度镇静麻醉方式的22 例患者作为试验组，同时选取在研究周期内同样接受电视胸腔镜下肺叶楔形切除术的肺磨玻璃结节患者22 例作为对照组，采用常规双腔气管插管全身麻醉的方式。 样本量选定依据为：前期预实验显示成年患者全身麻醉下行胸腔镜下肺叶楔形切除术后第1 天的白细胞计数为（13.5 ±4.2） ×109／L，假设试验组术后第1 天白细胞降至10 ×109／L 以下，第一类错误概率为0. 05，第二类错误概率为0.20，若剔除率为15%，利用PASS 14.0 软件计算，每组所需样本量为22 例。 本研究所有患者均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。 2 组患者年龄、性别、身高、体质量、体质量指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 试验组与对照组患者一般资料比较（每组n ＝22）

1.1.1 纳入标准 （1）拟行电视胸腔镜下肺楔形切除术的肺磨玻璃结节患者；（2）年龄18 ～60 岁；（3）ASA Ⅰ～Ⅱ级；（4）患者自愿参加并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 参照我国免气管插管电视胸腔镜手术专家共识设定排除标准［6］：（1）BMI ＜18.5或≥28；（2）ASA 分级≥3 级；（3）心肺功能减退［射血分数（EF） ＜50%或1 秒钟用力呼气流量（FEV1）＞70%］；（4）胸背部疾病导致无法实施椎旁神经阻滞，或者对局麻药物过敏的患者；（5）可预计的困难气道患者。

1.1.3 剔除标准 （1）术中发现广泛胸腔粘连；（2）需要中转开放手术的情况；（3）引起血流动力学不稳的失血情况；（4）需中转气管插管的患者。所有患者均顺利完成手术，未出现需剔除入组情况的患者。

1.2 方法

所有患者入室后连接模拟导联心电图、血氧饱和度、无创血压，开放动静脉，连接动脉压力传感器，持续监测血压。 试验组在局麻下行第3、5、7 胸椎旁神经阻滞，使用药物为每个穿刺点10 ml 0.375%罗哌卡因；术中给予右美托咪定持续镇静，右美托咪定按照1.0 μg／kg 负荷量10 min 泵注＋1.0μg／（kg·h）维持量维持，切皮前给予丙泊酚50 mg 诱导量，术中发生呛咳时分次给予丙泊酚，每次30 mg 静脉注射。对照组采用常规方式进行全身麻醉诱导，咪达唑仑0.03 mg／kg，丙泊酚2 mg／kg，舒芬太尼0.5 μg ／kg，罗库溴铵1 mg／kg，5 min 后行双腔气管导管插管，纤支镜检查确认导管位置；诱导完成后按照试验组同样的方式给予椎旁神经阻滞辅助镇痛，术中给予七氟烷1. 0 MAC 进行维持，切皮前给予舒芬太尼10 μg、顺阿曲库铵5 mg 加深麻醉，术中给予舒芬太尼10 μg／h 维持镇痛。 术后均给予酒石酸布托啡诺0.2 mg／kg 持续自控镇痛。 试验组患者术后禁食禁水2 h，对照组手术当日禁食禁水。

1.3 观察指标

记录2 组患者手术开始至手术结束的血压、心率、血氧饱和度、麻醉时间、手术时间、术后引流管留置时间和术后住院时间等资料，测量术前、术后2 h和术后第2 天早晨的血常规数据。

1.4 统计学处理

所有统计学数据采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。 正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验进行比较；计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验进行比较。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者麻醉、手术时间和术后住院时间比较

2 组患者麻醉、手术时间和术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），但是试验组引流管留置时间显著短于对照组（P＝0.001）。 见表2。

表2 试验组与对照组患者麻醉、手术时间和术后住院时间比较（±s，每组n ＝22）

表2 试验组与对照组患者麻醉、手术时间和术后住院时间比较（±s，每组n ＝22）

项目对照组试验组P 值麻醉时间（min）135.8 ±49.5 121.3 ±54.7 0.110手术时间（min）97.0 ±49.3 94.0 ±47.4 0.736引流管留置时间（d）2.7 ±0.92.1 ±1.10.001术后住院时间（d）3.2 ±1.32.9 ±1.00.104

2.2 患者术中血流动力学与氧合情况

2 组患者入手术室时的基础血压和心率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 试验组术中最高收缩压、最高舒张压、最低收缩压和最低舒张压均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组术中最高与最低心率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组术中最低血氧饱和度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 试验组与对照组患者入室时和术中血流动力学与氧合情况（±s，每组n ＝22）

表3 试验组与对照组患者入室时和术中血流动力学与氧合情况（±s，每组n ＝22）

注：1 mmHg ＝0.133 kPa

项目对照组试验组P 值入室收缩压（mmHg）132.4 ±21.7 138.5 ±17.8 0.191入室舒张压（mmHg）82.2 ±16.4 80.1 ±12.7 0.485入室心率（次／min）79.1 ±8.579.3 ±12.3 0.943术中最高收缩压（mmHg） 127.3 ±8.2 146.4 ±19.1 ＜0.001术中最高舒张压（mmHg）76.3 ±6.892.6 ±15.9 ＜0.001术中最高心率（次／min）83.4 ±10.2 77.9 ±12.3 0.136术中最低收缩压（mmHg）85.9 ±7.5 108.5 ±22.1 ＜0.001术中最低舒张压（mmHg）49.9 ±7.164.9 ±19.1 0.001术中最低心率（次／min）58.5 ±8.160.3 ±5.90.347术中最低血氧饱和度（%） 97.1 ±3.394.0 ±3.0 ＜0.001

2.3 患者围手术期白细胞分类的变化情况

2 组患者术前白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、中性粒细胞／淋巴细胞比值和单核细胞／淋巴细胞比值差异均无统计学意义（P＞0.05）。 术后2 h，试验组中性粒细胞／淋巴细胞比值显著低于对照组（P＝0. 044）。 术后第2 天，试验组患者淋巴细胞计数显著高于对照组（P＜0.05），白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞／淋巴细胞比值和单核细胞／淋巴细胞比值均显著低于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 试验组与对照组患者围手术期白细胞分类的变化情况（±s，每组n ＝22）

表4 试验组与对照组患者围手术期白细胞分类的变化情况（±s，每组n ＝22）

项目对照组试验组P 值白细胞计数（ ×109／L）术前6.3 ±2.16.2 ±1.80.733术后2 h12.4 ±4.6 10.5 ±3.70.232术后第2 天14.3 ±3.5 10.0 ±3.00.001中性粒细胞计数（ ×109／L）术前3.7 ±1.93.7 ±1.80.994术后2 h11.2 ±4.69.0 ±4.00.159术后第2 天12.1 ±3.58.1 ±2.90.001淋巴细胞计数（ ×109／L）术前2.0 ±0.62.2 ±1.50.576术后2 h0.9 ±0.61.0 ±0.40.652术后第2 天0.9 ±0.31.2 ±0.40.034单核细胞计数（ ×109／L）术前0.5 ±0.10.4 ±0.20.086术后2 h0.3 ±0.30.4 ±0.20.175术后第2 天0.7 ±0.30.6 ±0.20.460中性粒细胞／淋巴细胞比值术前1.98 ±0.92.8 ±4.60.414术后2 h21.4 ±21.1 11.4 ±8.50.044术后第2 天13.1 ±7.07.5 ±3.50.005单核细胞／淋巴细胞比值术前0.3 ±0.10.2 ±0.10.222术后2 h0.6 ±0.90.5 ±0.30.312术后第2 天0.9 ±0.30.6 ±0.1 ＜0.001

3 讨论

本研究通过前瞻性配对队列研究的方式探讨了免气管插管麻醉方式对肺磨玻璃结节患者术后白细胞分群的影响，发现接受该麻醉方式的患者术后淋巴细胞计数显著高于传统全身麻醉患者，同时术后白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞／淋巴细胞比值和单核细胞／淋巴细胞比值均显著低于传统全身麻醉。 术中免气管插管组患者血压更高，但是最低血氧饱和度显著低于传统气管插管组。 免气管插管组患者术后住院时间未见明显缩短，但是引流管留置时间显著缩短。

全身麻醉对患者免疫功能的影响是近年来研究较为热门的麻醉领域之一。 多种吸入麻醉药物被认为可诱导淋巴细胞凋亡［7］，硫喷妥钠、氯胺酮等也被认为可抑制免疫细胞中的核因子κB（NF⁃κB）等信号通路，从而抑制免疫细胞功能［8］。 部分离体与在体研究还发现阿片类药物对淋巴细胞增殖反应和自然杀伤（NK）细胞活性均具有抑制作用［9］。 基于以上理论，部分临床研究认为，与单纯静脉麻醉相比，吸入麻醉可能会导致肿瘤患者术后复发率升高，生存期缩短［10］。 免气管插管麻醉技术利用镇静药物实施中深度镇静，与传统全身麻醉相比，该技术中麻醉药物使用的种类与剂量均显著减少。 也有学者研究发现，免气管插管胸科手术患者术后淋巴细胞与NK 细胞计数均高于气管插管组患者，同时细胞因子白细胞介素（IL）⁃6 的水平则显著低于气管插管组患者［11］。 本研究也发现免气管插管组患者术后淋巴细胞计数显著高于对照组，同时中性粒细胞上升的程度也显著低于对照组，对应的结果是免气管插管组患者中性粒细胞／淋巴细胞和单核细胞／淋巴细胞比值均显著低于对照组。 中性粒细胞／淋巴细胞和中性粒细胞／单核细胞比值是与肿瘤患者远期生存期显著相关的免疫指标，有研究显示，结合中性粒细胞／淋巴细胞和中性粒细胞／单核细胞比值可有效预测肿瘤患者的远期预后［12］。 因此，本研究进一步提示了免气管插管麻醉技术在肺磨玻璃结节切除手术患者中可能具有预防围手术期免疫抑制的优势。

与既往研究类似，本研究发现免气管插管麻醉方式可以有效缩短术后引流管留置时间，提示患者术后康复速度加快［13］。 但是本研究未对禁食禁水时间进行比较，原因在于试验组患者常规术后2 h允许进食喝水，但是对照组仍采用传统医疗常规进行禁食，因此试验组禁食禁水时间必然明显短于对照组。 而苏醒时间未比较的原因在于部分对照组患者带气管导管至术后恢复病房进行苏醒，未严格执行麻醉科常规拔管策略，而试验组患者均于术后5 min 内苏醒，因此也未对苏醒时间和下地活动时间进行比较。

本研究还发现试验组患者最高与最低收缩压和舒张压均显著高于对照组，考虑最高血压高于对照组的原因在于部分患者给予右美托咪定镇静的早期可出现明显的血压升高，而对照组由于按照常规全身麻醉给予了较大剂量的麻醉与镇静药物，产生了普遍的降低血压的效应。 但是另一方面，试验组的最低血压高于对照组，提示试验组可提供更稳定的血流动力学状态。 近年来多项研究表明，过低的血压和过深的麻醉深度均可能对患者的认知功能和远期预后产生不良影响，在国内脑电双频指数等麻醉深度指标未能得到常规监测的大环境下，全身麻醉术中的低血压和麻醉深度过深等问题未能得到很好的解决［14⁃15］。 但是免气管插管的麻醉方式可避免术中低血压的发生，对患者可能存在潜在的益处。 本研究也发现试验组患者术中最低血氧饱和度显著低于对照组，提示免气管插管的麻醉管理过程中发生低氧血症的风险可能高于传统双腔气管插管下的单肺通气。 本研究中并未发现严重且难以维持的低氧血症，提示其安全性在本研究中具有一定保障，但是免气管插管麻醉方式在肺功能减退患者中的应用可行性仍有待进一步探讨。

本研究的局限性在于此次仅观察了术后2 h 和术后1 d 的白细胞分群变化，未观察更长时间段的相关指标，主要原因在于此类患者住院时间很短，难以在更多时间点进行采血，因此，无法得知这些患者术后白细胞分群是否会在短期内快速恢复，以及这种短期内的白细胞变化是否会对患者的长期肿瘤免疫功能和远期预后产生影响。 但是，本研究至少为将来进一步探索麻醉方式影响肿瘤患者免疫功能提供了一定的临床依据。

综上所述，本研究发现，与传统全身麻醉技术相比，免气管插管麻醉技术在肺磨玻璃结节手术患者中可预防术后淋巴细胞降低、中性粒细胞／淋巴细胞和单核细胞／淋巴细胞比值上升等不利于肿瘤患者远期预后的白细胞分群变化趋势，可能是一种适用于某些特定胸科肿瘤人群的麻醉方式。