造血干细胞移植术后患者营养不良影响因素的范围综述

朱春颖，叶国芬，刘敏慧，夏 燕，肖志慧，王 波

（上海闸新中西医结合医院，上海 200434）

据2018年国外相关研究报道，包括白血病、淋巴瘤和骨髓瘤在内的血液肿瘤导致174 250例患者被诊断为癌症，每年大约有20 000例血液肿瘤患者需接受造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）[1]。大多数患者在异基因HSCT后4～6周内有体质量减轻的表现，平均体质量下降4%～7%，25%的患者体质量下降甚至超过10%[2]。目前，营养不良被广泛认为是影响接受异基因HSCT的血液恶性肿瘤患者生存的独立预后影响因素[3]，并且会降低患者的生活质量，延长住院时间[4-5]。而影响HSCT术后患者营养不良的因素复杂多样，目前缺乏较为全面的整理和归纳。因此，本文按照澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（the Joanna Briggs Institute,JBI）循证卫生保健中心发布的范围综述的方法[6]，即通过系统地检索、筛选、综合某一领域的研究成果以描述该领域（主题）的现况，围绕HSCT术后患者营养不良的主要影响因素进行总结和分析，为今后护理人员制订综合性的干预措施以早期干预、预防营养不良的发生提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题明确研究问题为HSCT术后患者营养不良的影响因素。

1.2 文献检索计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、知网、万方和SinoMed数据库中关于HSCT术后发生营养不良影响因素的相关文献，检索时间为建库到2020年7月31日。检索策略通过主题词与自由词相结合的方式，英文检索式：“hematopoietic stem cell transplantation/HSCT”AND“malnutrition/denutrition/undernutrition/nutritional deficiency”OR“nutrition disorders”AND“risk factors/influenc*factors”；中文检索式：“造血干细胞移植/HSCT”AND“营养不良/营养障碍/营养缺乏/营养不足/营养失调”AND“危险因素/影响因素”。研究者同时对纳入研究及相关研究参考文献进行追溯，以提高查全率。

1.3 文献纳入与排除标准纳入标准：研究对象为HSCT术后年龄＞18岁的患者；研究内容与HSCT术后营养不良的影响因素有关；研究类型为描述性或相关性研究；发表语言为中文或英文。排除标准：重复发表；研究信息不足；数据描述不详。

1.4 文献资料提取由2名经过系统循证护理学学习的研究者独立地严格按照纳入、排除标准进行文献筛选，并采用自行设计的表格提取文献相关资料，提取内容包括作者、发表年限、样本量、研究地区、研究对象、研究类型、营养不良发生率、营养不良评价指标、营养不良的影响因素等。对于有分歧的文献经讨论确定，若不能达成一致则由第3名研究者介入讨论后决定。

1.5 文献质量评价采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）推荐的横断面研究评价标准进行文献质量评价[7]，评价内容包括11项，若项目被评估为“否”或“不清楚”则计为0分，评估为“是”则计为1分；总分0～3分为低质量，4～7分为中质量，8～11分为高质量。由2名研究者独立进行评价文献质量，当研究者意见不一致时，由第3名研究者介入后进行评价。本研究不纳入低质量文献。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果初步共检索到755篇文献，按照纳入、排除标准逐层筛选，最终纳入分析11篇文献。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和文献质量评价最终纳入的11篇中，队列研究2篇[2,8]，横断面研究9篇[9-17]；研究地区方面，1篇[2]来源于法国，1篇[10]来源于德国，1篇[14]来源于埃及，1篇[8]来源于阿根廷，4篇[11-13,15]来源于中国，1篇[17]来源于巴西，1篇[9]来源于韩国，1篇[16]来源于日本；纳入研究样本量范围为36～160例。较少文献报告了掩盖研究对象情况、研究质量控制和混杂因素的控制措施等，没有文献报告缺失数据的处理方法。纳入文献的基本特征及文献质量评价，见表1。

2.3 HSCT术后患者营养不良的影响因素

2.3.1 患者因素患者因素主要包括性别、年龄、住院时营养不良、住院时长、心血管疾病风险、肌肉力量下降。2篇文献[8,15]指出性别对营养状况有影响；1篇文献[8]指出男性、60岁以下、住院时间超过21 d患者的营养状况更差；1篇文献[11]表明年龄越大，其预处理开始后第2周的前蛋白水平越低；1篇文献[2]指出，住院时营养不良可增加术后营养不良的发生率；1篇文献[17]报道了肌少症的发生与心血管疾病风险和肌肉力量下降有关。

2.3.2 移植方式和治疗因素主要包括移植方式、预处理期间激素的应用。3篇文献[8-9,11]有关移植方式对营养不良的影响存在争议：1篇文献[11]表明，无关供者移植和单倍体移植患者前白蛋白水平较同胞供者移植患者高；1篇文献[8]则指出异基因移植患者营养状况更严重；1篇文献[9]显示自体和异体移植之间营养不良的发生无统计学差异。1篇文献[11]指出，预处理期间使用激素的患者较未使用激素的患者前白蛋白水平高。

2.3.3 营养支持因素营养支持因素主要包括单纯肠内营养、热量和蛋白质摄入、维生素B6和锰的摄入。1篇文献[11]指出，单纯接受肠内营养支持的患者前白蛋白水平最高。1篇文献[17]指出肌少症发生与维生素B6和锰的摄入有关。1篇文献[9]指出，移植后1周和2周测得的患者自评-主观全面评定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)得分与每日热量和蛋白质摄入呈负相关。

2.3.4 医源性并发症相关因素医源性相关并发症包括移植物抗宿主病、厌食症、共病指数和发热。2篇文献[10,16]指出移植物抗宿主病是导致营养不良发生的主要因素。1篇文献[14]指出术后第30天共病指数高于0、发热超过1周，术后第180天存在≥Ⅱ级急性胃肠道移植物抗宿主病和共病指数高于0对营养不良的发生有统计学影响。1篇文献[10]表明厌食症也是导致营养不良发生的主要因素。

2.3.5 生活质量1篇文献[5]指出PG-SGA评分与生活质量呈负相关。

3 讨论

3.1 HSCT术后患者营养不良发生率不一致纳入分析的文献中有7篇文献[8-11,13-15]调查分析了入院时患者的营养不良发生率，最低为3.7%[9]，最高为94.3%[8]。不同文献报道的入院时营养不良发生率差异较大，可能与各国医疗现状不同、营养干预措施间存在异质性等有关，也可能与研究样本量不一致有关。多项研究发现，HSCT术后患者营养不良的发生率呈上升趋势[9,13-15]。Brotelle等[2]经过长期随访发现，随访结束时营养不良的发生率为20%。因此，护理人员应全程关注HSCT患者的营养情况。

3.2 HSCT术后患者营养不良的评价宜多种指标相结合纳入分析的文献中采用的营养不良评价指标有多种，包括NRI[2,16]、BIA[2]、体质量[10,15,18]、上肢肌力[2]、相位角[10]、BMI[10,14]、SGA[10,12]、PG-SGA[8,9,11,13-15,17]、前白蛋白[11,13]、血清白蛋白[12]、白蛋白[16]、人体成分测量和人体学测量指标[13,15]等，其中PG-SGA应用最为广泛。PGSGA分为两部分：第一部分由患者填写，包括体质量变化、过去和目前的饮食摄入情况、与饮食摄入相关的症状、身体状况；第二部分由医务工作者填写，包括可以影响营养状况的疾病、代谢状态及体格检查情况[11]。PG-SGA评分越高说明营养状况越差，按照PG-SGA评分可将患者分为营养良好、轻度或中度营养不良和严重营养不良[8]。NRI作为营养评价指标，可早期识别营养不良发生风险，按照不同得分将营养不良的危险分为：正常风险（NRI＞100分）、轻度风险（97.5分≤NRI≤100分）、中度风险（83.5分≤NRI＜97.5分）、高度风险（NRI＜83.5分）[19]，一般NRI＜97.5分提示营养不良[20]。目前研究也有报道其他的一些营养评价指标，如血清肌酐和血尿素氮、血浆白蛋白和前白蛋白以及人体测量指数[21]；BIA法通过检测人体成分，估算人体肌肉、脂肪等不同成分的比例，被证实是一种有效监测营养状况的分析方法[22]。虽然对严重脱水、水肿患者的评价结果存在差异性，但BIA用于HSCT患者的临床营养指导还是具有较大的参考价值，可以将其作为其他营养评价措施的有力补充，有助于进行精准的营养干预。

然而这些指标中有许多局限性，例如检测效率低、特异性低和预测值降低[23]。也有研究指出，虽然血清白蛋白是最常用的营养指标，但由于其半衰期较长，且受应激和疾病的影响，因此被认为是营养状况的非特异性指标[24]。建议医护人员可采用患者PG-SGA结合血清白蛋白、BIA等较为客观的营养相关指标进行全面、综合的营养不良评价。

表1 纳入文献的基本特征和文献质量评价 （N=11）

3.3 HSCT术后患者营养不良的影响因素

3.3.1 患者因素对HSCT术后营养不良的发生存在争议纳入文献关于患者性别[8,15]、年龄[8,11,20]等因素对营养不良发生率的影响尚无统一结论。虽然在儿童人群中，张冰花等[25]的研究发现异基因HSCT患儿腹围变化与性别有关，但可能由于不同诊断与年龄等的相关性，可能营养相关指标会间接受诊断疾病的影响。因此，未来研究可通过分析单一病种的HSCT术后患者营养不良发生的影响因素进行明确和辨别。

3.3.2 移植方式和激素的使用共同影响HSCT术后营养不良尚无定论纳入文献[11]表明不同的HSCT移植方式对患者前白蛋白水平有影响，且预处理期间使用激素对前白蛋白水平也有影响。分析原因可能为无关供者HSCT和单倍体HSCT的患者预处理期间均会应用甲泼尼龙等激素抑制免疫功能，这些药物会使患者食欲增加，摄入量增大，导致前蛋白水平偏高。但1篇[8]则指出异基因HSCT患者营养状况更严重，1篇文献[9]显示自体和异体HSCT之间无显著性差异。因此，关于移植方式和激素的使用对HSCT术后营养不良的影响还需进一步研究证实。

3.3.3 营养支持和摄入影响HSCT术后营养不良的发生纳入文献显示，单纯接受肠内营养支持的患者前白蛋白水平最高[11]。可能是这些患者本身影响其营养摄入的症状较少或程度较轻，患者消化吸收功能尚可，仅接受肠内营养就能使营养状态得到明显改善；而单纯接受肠外营养或联合使用肠内肠外营养的患者可能本身营养状况较差，并且营养制剂的种类、剂量以及营养支持的介入时间等不规范或不及时，未能使其营养状态得到及时改善，这与Baumgartner等[26]研究结果一致。因此，临床医护人员今后还需更加关注接受肠外营养或联合使用肠内肠外营养的HSCT患者，并进一步探讨场外营养的具体实施方案，以降低HSCT患者的营养不良发生率。

3.3.4 医源性并发症增加HSCT术后营养不良的发生率急性移植物抗宿主病可通过食物摄入或营养摄入直接影响营养状况[10]。感染可能会加剧高分解代谢，进而导致身体营养储备的耗竭[14]，且发热会使迷走神经兴奋性降低，胃肠蠕动减弱，消化液生成和分泌减少，从而影响消化吸收，加重营养不良。因此，今后医护人员应积极预防医源性并发症的发生并持续监测。

3.4 对HSCT术后患者营养不良干预的启示根据以上HSCT术后患者营养不良影响因素的分析得出，提高对男性、住院时间长、异基因移植方式、热量和蛋白质摄入减少、存在移植物抗宿主病、厌食症、共病指数＞0、发热、住院时存在营养不良、并非单纯接受肠内营养和生活质量低的HSCT人群营养情况的关注，并及早制订针对性的措施，有助于降低HSCT术后患者营养不良的发生率。国内研究者分析发现，HSCT术后营养困难的原因主要为恶心呕吐、口腔溃疡、放化疗致口腔干燥、移植后食管炎、腹泻、味觉改变和心理因素[27]。有研究者指出，HSCT患者术后早期蛋白质及能量的供给与吸收在有效营养支持中占主导地位[28]。因此，对术后影响食欲和食物摄入的相关因素，如恶心、呕吐、口腔溃疡等进行干预可能会预防营养不良的发生，同时对存在影响其食欲和食物摄入因素的患者及时给予必要的营养支持至关重要。

4 小结

造血干细胞移植术后患者营养不良的发生率不一致，且营养不良的评价工具多样化，其影响因素主要包括患者因素、移植方式和治疗、营养支持方式、医源性并发症和生活质量，但现有针对造血干细胞移植术后发生营养不良的因素仍存在争议，还需今后研究进一步验证明确。本研究纳入文献语种仅为中文和英文、样本量均较小、文献质量有待提高、纳入文献异质性较大，仅报告了定性分析的结果，未纳入有关患者及其家属主观影响因素分析的质性研究，还需今后研究进一步深入分析。