云南省楚雄彝族自治州犬类狂犬病监测系统构建与实践的评介

章域震，杨卫红，张海林，冯 云，周济华，潘 虹，韩 茜

（云南省地方病防治所，云南大理 671000）

1988—1989年，狂犬病肆虐云南东部，人类病例达史载最高峰，一条以灭、免犬为主要手段的“免疫带”构建于云南中部，长1281 km；仅1988—1989年，东部地区6 地州灭犬731186 只，免犬7058只；1989—1991年“免疫带”地区灭犬45830 只，免犬191308 只，免疫注射密度达63.1%。这些措施阻止了犬间狂犬病疫情向西蔓延〔1〕。疫情沉寂数年后，2001年卷土重来，依然呈现由东向西扩散态势〔2〕。

2010年，楚雄彝族自治州（以下简称“楚雄州”）受到犬类狂犬病疫情的冲击，表现为“一犬伤多人事件（aggressive dog－attack incidents，ADAI）”多发。这一信号促使公共卫生部门立即作出响应，建立ADAI 监测报告系统。2011年，该系统获得实验室检测技术支持；3年的平稳运行，其在狂犬病防治中发挥了积极作用。系统及时、有效地向政府提供了犬间狂犬病的流行态势，推进、强化防治决策，积累的经验对云南省乃至全国犬类狂犬病监测体系的构建具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 监测地区 楚雄州位于云南中部，下辖9 县1市，人口268 万，面积29256 km2，南北长252 km，东西宽175 km。据2012年犬存栏数统计结果，约有27 万只犬，人犬比例9.93∶1，匀质化犬密度6.26 只/km2，有利于狂犬病的传播。1997—2005年，该州无人类病例报告；2006年，牟定县暴发疫情，报告5 例人类病例〔3〕，犬只随后在疫县范围内被扑杀，其后4年无病例报告；2010年下半年，乡镇犬间咬斗和恶犬伤多人事件屡有发生。

1.2 监测系统的结构（1）哨点：监测任务由公共卫生部门承担；各级疾病预防控制中心（CDC）设有免疫门诊；乡村一级设有卫生院和卫生室。它们共同构成了网络哨点。鼓励乡镇居民以及干部向当地CDC 提供一犬伤多人犬和可疑狂犬病病犬信息。（2）诊断实验室：云南省地方病防治所（YIEDC）是云南省CDC 的一个分支机构，自2003年起担负云南省狂犬病防治工作，自2005年起担负动物和人的狂犬病实验室诊断工作。

1.3 ADAI ADAI 定义为：一只犬在未受挑衅的情况下咬伤≥2 人。ADAI 处置流程见图1。CDC 负责对肇事犬进行追踪和采样。在当地乡村医生的协助下，CDC 工作人员负责追踪被咬伤的动物和人，督促暴露者接受暴露后预防免疫（post－exposure prophylaxis，PEP）；暴露者如果拒绝PEP，则开展说服工作。24 h 内获知检测结果后，及时向暴露于阳性犬的伤者推荐使用狂犬病人免疫球蛋白；无经济能力者，给予适当补贴。1年内定期随访暴露者。

图1 ADAI 处置流程图

1.4 标本采集 采集到的犬脑组织标本分两类：一类为ADAI 组；一类为非ADAI 组，即咬伤1 人和/或行为异常的可疑犬。来自ADAI 组和非ADAI 组可疑狂犬病病犬的标本采集构成了有实验室支持的犬类狂犬病监测系统（lab－based canine－rabies case surveillance system，Lab－CCSS）的材料基础。犬脑组织一经采集，置入冰包，当日或翌日专车送至YIEDC 诊断实验室。根据不同采样点与实验室的距离，车程2～5 h。现场采样由当地接受过相关培训并已于暴露前免疫的CDC 工作人员负责。

1.5 实验室诊断 采用DFA 进行检测〔4〕，该方法为“国际金标准”〔5〕。DFA 检测为阴性的标本，进一步采用RT－PCR 检测，方法参考文献〔4〕。

1.6 数据收集 现场调查工作结束，县CDC 向州CDC 和YIEDC 各提交ADAI 报告一份，各CDC 向其上级政府提交报告。报告内容包括咬人犬状况（如：异常、正常），伤者信息（年龄、性别、咬伤部位等）。这些报告构成ADAI 报告监测系统（ADAI report surveillance system，ARSS）的数据基础。使用Excel 处理时，隐去伤者姓名和有关身份标识，用序号代替。

1.7 数据分析 ADAI 犬分为3 类：①本地犬：犬主人证实为本地居民；②外来犬：证实为非本地居民所有；③未知。暴露者咬伤部位分为3 类：①头、脸、颈；②上肢；③腿和躯干。

1.8 控制措施 控制措施随ADAI 的发生或非ADAI 组中犬只被确诊为阳性立即启动，包括：建议疫村/ 乡镇行政部门3 个月内圈禁、拴养犬只；控制和捕杀流浪犬；免疫犬只；当地政府通过媒体、学校传播、普及狂犬病风险防范意识；CDC 部门强化乡村地区狂犬病风险意识，将印有图片信息的小册子和宣传单分发至乡镇卫生院和村卫生室，做到家喻户晓。

2 结果

2.1 标本检测 2011—2013年，共收到68 份犬脑组织标本，55 份（80.88%）确诊为阳性。DFA 检测为阴性的犬脑标本，RT－PCR 的检测结果亦为阴性。共计报告89 起ADAI，采集到46 份犬脑组织标本（ADAI 组标本），42 份（91.30%）确诊为阳性。见表1。非ADAI 组共采集到22 份可疑犬脑组织标本，13份（59.09%）确诊为阳性；22 份标本分别来自9 只病咬犬（仅攻击1 人和行为异常，其中8 只确诊为阳性），1 只追咬鸡鹅的家犬（阴性），12 只未攻击任何动物的家犬（其中5 只确诊为阳性）。

表1 ADAI 报告和ADAI 组肇事犬犬脑组织标本阳性检测结果

2.2 ADAI 犬 89 只ADAI 肇事犬中，46 只（51.69%）被采集到犬脑组织标本；18 只（20.22%）被焚烧或消毒掩埋时间过长，无法取样；25 只（28.09%）去向不明。经调查，89 只ADAI 肇事犬中，47 只（52.81%）属于本地犬，仅1 只犬报告曾接受过免疫（DFA 结果为阳性）；18 只（20.22%） 确认为外来犬；24 只（26.97%）无法确定来源。ADAI 集中发生在乡村地区（84/89，94.38%）。来自ADAI 肇事犬的46 份脑组织标本中4 份确诊为阴性，调查或回顾调查表明：1只为哺乳期母犬，事件发生在靠近哺乳幼犬的地方；1 只为建筑工地的看门犬，咬伤5 名小学生；其余2 只咬人动机不明。共有27 只（30.34%）ADAI 肇事犬造成至少1 名暴露者多重咬伤，其中13 只采集到标本，检测结果均为阳性。

2.3 ADAI 中的暴露者 共追踪到336 人被ADAI犬咬伤，其中170 人（50.60%）为男性。ADAI 肇事犬咬伤人数范围2～17 人，平均3.76 人。伤口多在上肢（61.19%），其次为躯干（9.25%）、下肢（8.06%）和头部（1.79%）。37 人（11.01%）遭多重咬伤。≤14 岁儿童是咬伤风险最高人群，占30.36%（102/336）。儿童的高风险表现在：8 名儿童头部和脸部遭到严重咬伤，成人仅2 例头部遭咬伤；此外，儿童在多重咬伤者中占40.54%（15/37）。336 名ADAI 中暴露者都确保接种狂犬病疫苗，62.50%（210/336）接种狂犬病人免疫球蛋白。

2.4 人类狂犬病病例 2011—2013年，共报告4例人类狂犬病病例：2011年5月永仁1 例，早在同年1月，1 份ADAI 报告已提交；2011年7月大姚1例，同月，5 份ADAI 报告先后提交；2012年9月和10月永仁各1 例，该县2011 和2012年均有ADAI报告提交。4 例病例中，3 例为自家犬咬伤，1 例为邻家犬咬伤，均未接受PEP。2～3 个月的潜伏期后，典型的狂犬病脑炎症状出现，包括过度兴奋（4 例）、恐水（3 例）、恐风（3 例）和神志紊乱（2 例）。发病期4～5 d，患者死亡；家属不同意尸检送实验室确诊，均为临床诊断病例。4 只可疑家犬均未曾落入监测范围。

2.5 ARSS 和Lab－CCSS 的空间和时间分布 图2从空间和时间分布上揭示了狂犬病在楚雄州的犬间流行状况，显著的特征是：2011—2013年，发生三波犬间疫情的暴发，鉴于2011年采样不足，实验室结果支持两波疫情暴发；2011年7—9月大姚县的报告形成第一波ADAI 暴发；半年后，武定、禄丰和元谋的ADAI 报告形成第二波暴发，持续时间较长；约1年后，来自牟定县的报告形成第三波暴发。

图2 2011—2013年楚雄州ARSS和Lab－CCSS 监测结果时空变化比较图

3 讨论

家犬的狂犬病监测历来是我国狂犬病监测中的薄弱环节〔6〕。动物的监测需要一个前提：可靠的实验室诊断技术；而可依赖的技术（DFA 和RTPCR）在20 世纪90年代才引进国内，受条件限制，至今未曾普及〔7〕。人的病例则可通过典型症状结合犬伤史作出可靠的临床诊断。鉴于此，1955年，我国就已将人类狂犬病列为法定报告传染病，并在很长一段历史时期成为狂犬病疫情监测和分析的唯一数据基础。也因此，非疫区首例人的临床确诊病例往往扮演着“吹哨者”的角色。由于病毒真实入侵日期至少要回溯到患者潜伏期之前，甚至比患者暴露时还要早，因此，全国建立起更为及时有效的犬类狂犬病监测系统备受期待〔6〕。在庞大的犬群中如何有效筛识、发现可疑犬，以及这样一种机制如何长效运行，是一项很耗费人力、物力资源的计划，运作起来远比创建实验室困难得多〔7-8〕。楚雄州的实践正是在这样的时代与历史背景下进行的一次有益的探索。起初，ARSS 是缺乏诊断技术时采取的一个“折中”方案，2011年实验室诊断技术与之结合则检验和论证了ARSS 的灵敏度。

3.1 ARSS是Lab－CCSS 的重要基础 Lab－CCSS 的优点是它具有“国际金标准”的可靠性。这是监测系统应有的属性，亦是WHO 对动物狂犬病监测提出的要求〔9〕。但是，如上所述，任何Lab－CCSS 的长期稳定运行又不可避免地要先解决如何在庞大的犬群中筛识、定位可疑犬这个棘手问题。本文所阐明的ARSS 就是这样一个可依托、可拓展、可因地制宜的初筛定位系统。ARSS，或类似的可疑犬初筛系统，是科学和常规监测的重要基础。

3.2 Lab－CCSS 是ARSS 的参考基础 浙江省一项研究〔8〕表明ADAI 犬具有非常高的阳性率（85.00%，34/40）。泰国的大样本研究〔9〕发现，有咬这一行为的犬患狂犬病的概率要比无此行为的可疑犬高2倍。2018年颁布的第三版《WHO expert consultation on rabies》对可疑犬新添了一个示例：咬2 人或更多人或者动物/ 物品〔10〕。在免除犬类狂犬病的欧美地区，恶犬伤人事件时有发生，而咬人行为与狂犬病无关，诱导因素不一而足〔11〕。这意味着若ARSS 独自运行，它的灵敏度可能会随犬间疫情的涨落而波动，变化的程度尚需长期监测获取大样本量加以分析验证。本文ADAI 肇事犬91.30%的阳性率只能视为一个“同步”参考指标。

3.3 楚雄州犬类狂犬病双元监测系统的优点和缺陷 ARSS 和Lab－CCSS 实际上构成了一个双元监测系统，优势互补，彼此支撑。ADAI 较低的采样率（51.69%）造成了Lab－CCSS 因标本量不足而受到困扰，从而对疫情的后期分析有所影响。ADAI 报告制度在一定程度上弥补了这一缺陷。提高ADAI 采样率并不现实，可借鉴泰国经验，提升可疑犬的标本量：设立相关场所，鼓励居民将行为异常的家犬、病死犬送往甄别〔9〕。91.30%的阳性率论证了ARSS 是一个极高效的监测初筛系统。作为监测系统，ARSS的作用还主要表现为：（1） 肇事犬的踪迹以及事件后一系列医学干预和防治措施，有助于遏制狂犬病在犬间的传播链，降低传播率。这在图2 中得到印证：2012年武定、元谋、禄丰三县ADAI 的暴发在2013年得到有效遏制。（2）保护了ADAI 中高风险的暴露人群，降低了人的发病率。当ARSS 获得实验室支持，与Lab－CCSS 形成双元监测系统运行时，它们共同贡献了另一重要作用：（3） 累积、密集的ADAI 报告、阳性检测结果报告不仅为当地政府制定防治决策提供依据，也助推着防治措施的层层铺展，落实到位。

历史上，云南省狂犬病源自东邻省份贵州和广西。但随着分子生物学及其技术的发展，在始于21世纪之初的狂犬病疫情中，曾发现省内毒株与湖北、湖南、安徽等省的毒株有较近亲缘关系，而西部地区亦曾发现东南亚毒株传入〔2〕。越来越便利的交通有助于毒株伴随着犬只与人类的长距离活动跨州、跨省和跨境传播〔12〕。毒株来源的多样性和疫源地的扩大提示，全省范围内犬类狂犬病监测系统的构建十分必要。

监测本身并不能消除狂犬病，消除的根本手段是犬的免疫〔13〕。随着生活水平的提高，家犬逐渐被接纳为宠物，疫苗接种成为犬主的自觉意识，中国2030年消除家犬狂犬病的目标〔14〕最终会实现。届时，犬类中狂犬病是否被消除，依然需要一个监测系统来回答〔15〕。

致谢：感谢楚雄州公共卫生部门、兽医部门对本文的支持。