延续护理对颅内动脉瘤致蛛网膜下腔出血介入填塞术后脑积水预后的影响

王 屹 王 贺 宋 科 侯晓丽 司晓娜

河南中医药大学人民医院/郑州人民医院，河南 郑州 450053

传统意义上多数患者的护理仅限于在医院期间的护理，出院后基本没有护理服务，实际上患者出院后依然会出现许多健康问题，仍有科学健康的护理需求，家庭行有效的护理干预十分必要。延续护理是患者因疾病照护场所变更而设计实施延续性照护，这种变更可以是从医院到家庭，也可以是不同医院或医院内不同科室之间的转诊［1-3］。延续性护理是整体护理的一部分，必不可少。颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血最严重的并发症之一是迟发性脑缺血，严重者致残或致死。介入治疗是目前治疗颅内动脉瘤致蛛网膜下腔出血的主要方法之一，脑积水是术后最常见的并发症之一，患者结束住院治疗后回到家庭或社区医院恢复、继续治疗，需要延续护理发挥作用以减少脑积水的复发及并发症的发生［4-6］。郑州人民医院重症护理团队回顾性分析患者的各项资料，筛选术后发生的危险因素，并结合文献进行综合分析，对颅内动脉瘤致蛛网膜下腔出血介入填塞术后脑积水患者进行系统的延续护理研究，以评估延续护理对此类患者预后的影响。

本研究旨在为延续护理工作提供参考和借鉴，探索合适的家庭护理模式，促进临床各类患者延续护理的发展，全面提高病患的生活质量；使出院患者得到连续的卫生保健服务，帮助患者康复，提高健康指导的针对性，减少卫生服务成本。

1 资料和方法

1.1 一般资料纳入2017-01—2020-06 郑州人民医院收治的颅内动脉瘤致蛛网膜下腔出血介入填塞术后脑积水患者，对31 例实施延续护理患者（延续组）和同期33例未行延续护理的患者（对照组）进行对比研究。2 组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。2组患者术前均行颅脑CTA与磁共振等影像学检查，以及术前其他相关检查。本研究已通过医院医学伦理委员会批准（批号201701007）。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）符合颅内动脉瘤致蛛网膜下腔出血的诊断；（2）蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级；（3）患者耐受介入手术治疗后出现脑积水，经治疗后好转；（4）延续组与对照组观察由同组护理人员完成。排除标准：（1）术前或术中发现颅内动静脉瘘、颅内动静脉畸形、脑肿瘤等颅内动脉瘤以外的其他疾病患者；（2）病例资料不齐全者；（3）延续护理未能完成者。

1.3 护理方法延续组为出院后转至社区医院或回家能完成延续护理的患者，对照组为出院后转至社区医院或回家未能完成延续护理的患者。

延续护理内容包括：（1）健康宣教：护理人员在出院前告知患者及护理家属，出院后注意观察患者情绪、交流、行走、社会认知、生活自理等情况，需继续口服药物，定期测量脉搏、血压，注意饮食、运动、预防跌倒及其他生活注意事项。（2）制定康复计划：根据患者情况制定个体化康复训练方案，根据方案定期复诊或电话检查其康复训练执行情况，督促患者积极主动遵照计划进行康复训练。（3）建立护患稳定联系：设立专用咨询电话，给患者及家属提供合理有效的咨询途径，建立微信群，定期提供健康教育内容，群内互相鼓励和帮助，提高患者社会活动，还可提供针对性康复意见、调整康复计划，提供护理干预避免患者延续护理中断。（4）随访：护理人员对患者进行定时随访，及时掌握患者康复计划实施情况，及时与医师联系，促进患者早日康复。患者及家属均签署知情同意书。

1.4 观察指标观察患者的一般资料、脑积水恢复、复发和并发症、随访等［5］。

1.5 随访门诊和电话进行随访，随访时间1 a，主要包括GOS 分级、脑积水变化情况、脑积水并发症情况等，随访时间截止至2021-06。

1.6 统计学方法使用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析，计数资料以例数或率表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布数据比较采用χ2检验，非正态分布数据比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GOS 分级情况离院延续组GOS 分级Ⅲ级4 例，Ⅳ级11 例，Ⅴ级16 例；对照组GOS分级Ⅲ级5例，Ⅳ级12例，Ⅴ级16例，2组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。术后随访1 a，延续组GOS 分级Ⅲ级2 例，Ⅳ级6 例，Ⅴ级23例；对照组GOS 分级Ⅲ级5 例，Ⅳ级10 例，Ⅴ级18 例，分流复发及并发症死亡2 例，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 脑积水复发及并发症随访观察患者有无尿失禁、步态协调改变、记忆力下降等脑积水并发症复发表现［7-8］，延续组出现3例脑积水腹腔分流复发，管路堵塞2 例，行引流管调整后缓解，1例行再次分流，均未出现并发症；对照组出现4 例脑积水腹腔分流后复发，3 例再次就诊调整管路后缓解，1例家属发现症状较晚就诊前死亡。2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。延续组分流并发症1例，为分流过度硬膜下积液，上调分流管压力后缓解；对照组脑积水复发4 例均出现并发症，其中2 例出现严重颅内压增高，1例癫痫，1例肢体运动障碍，3例就诊缓解，1例就诊前死亡，另1例并发症为分流过度硬膜下血肿，发现较晚就诊后家属放弃治疗后死亡。2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者脑积水与随访情况比较Table 2 Comparison of hydrocephalus and follow-up in the two groups

3 讨论

延续护理在中国开展较晚，20 世纪90 年代在国内首次提出，是在传统护理无法满足患者出院后护理需求后产生的。目前延续护理主要是在经过延续护理专业培训的社区卫生服务中心和少量有良好家庭护理条件的地方开展［9-11］，主要是通过详细的延续护理计划对患者的健康状况进行连续管理，提供持续的治疗，促进患者康复，改善者预后，提高生活质量，减少疾病复发及并发症，是医院治疗、护理的重要补充，目前多为家庭延续护理［12-16］。

脑积水是颅内动脉瘤致蛛网膜下腔出血术后围手术期常见并发症，原因复杂，通过腰大池外引流降低压力后可部分减轻，而部分患者仅能靠分流来解决［17-20］。出院后脑积水复发与并发症一直是影响患者预后的重要因素，分析并发症的危险因素，探讨临床可以规避的高危因素，积极降低颅内压，预防脑疝、脑积水及脑血管痉挛，从而降低神经系统及其他各种并发症的发生率。除这些医疗上的继续努力外，护理团队亦应发挥专业特长，减少并发症的发生或降低并发症的致残、致死率［21-23］。

延续性护理不能单纯理解为出院后的患者直接提供长期护理，而是要帮助患者和家属提高自我护理能力，是以循证为依据对患者的生活各方面提供全方位指导［24-25］。首先要指导患者清淡饮食，控制热量，还要保证饮食的营养和能量的供应。劝导患者健康饮食，多纤维、多矿物质、多碳水化合物，少脂肪、少胆固醇。积极引导患者保持良好的心态及情绪稳定，不可过于悲伤，也不可过于兴奋。适量进行室外锻炼活动，如散步、听音乐、打太极拳等。闲暇时间适当参加体力劳动，可增强体力，促进血管功能，预防动脉硬化，但要循序渐进，持之以恒［26-28］。保持血压稳定，长期的精神紧张、暴怒、烦躁、思虑过多可使血管痉挛，血压上升，促进动脉粥样硬化，使脑血管循环自动调节功能减弱，增加出血机会。

经对照观察，患者出院后遵照医嘱进行合理用药、健康饮食、规范锻炼，并依照延续护理的各项要求积极参与社会活动，对改善患者情绪以及肢体功能的恢复锻炼均有很大帮助。本文GOS 分级改善情况证实，良好的延续护理可以提高患者生活自理能力、社会认知和交流能力［29-32］。观察脑积水复发和并发症的发生是颅内动脉瘤致蛛网膜下腔出血介入填塞术后脑积水患者最重要的护理内容。以往家庭护理由于认知不足，特别是缺少良好护理培训的地方，相关患者疾病复发和并发症发生率较高，并发症的致残、致死率亦较高［33-35］。延续护理照护可以较好地解决一部分情况，这也在本研究中显著体现。

蛛网膜下腔出血患者行颅内动脉瘤栓塞术后进行有效的强化护理干预，并针对性开展延续护理，一定程度上能够降低患者并发症发生率，缩短恢复期，对患者获取良好预后具有积极意义。从对照结果中可以看出，进行延续护理的患者主要是良好的术后康复，以及能够及时发现脑积水复发和并发症的发生。经延续护理照护后，患者依从性提高，能够及时按照康复计划进行康复训练［36-37］。

随着社会老龄化程度加深，医养结合成为提高老年人生活质量的内在需求，也是构建新型老年服务体系的重要支撑，延续护理是政府对护理工作改革的要求，是护理工作落实“健康中国2030 规划”的有效措施。对于辗转于医院和家庭之间的患者群体来说，延续护理是一座重要桥梁。但研究中也发现，延续护理照护开展起来较为困难，主要是受制于护理团队人员不足及专业培训欠缺、缺少循证医学证据辅助制定详细的延续护理计划、社区卫生服务中心对接不足、良好家庭护理配合较少等因素［38-40］。所以，延续护理可以对需要的患者及家属在满足条件的情况下，充分利用社区医疗资源，对合适的患者开展，以达到促进患者康复、减少病情恶化情况、改善预后的目的。