程序化手法治疗脑卒中后肩痛患者临床观察

付伟锋 王 健 李和平 王留根 曾 西△

1）郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052 2）盈江县人民医院，云南 盈江 679300

脑卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain，PSSP）是脑卒中患者常见的并发症，发病率16%～84%［1］，多于卒中2～3 个月后出现［2］。在恢复过程的痉挛期，大多数伴肩痛的卒中患者肩痛会持续进展，具体病因目前暂不明确。大部分学者认为其发病与中枢神经损伤部位、周围神经损伤、肌肉弛缓、肌张力增高、误用等因素相关。偏瘫肩痛最常见的原因是复合型区域性疼痛综合征Ⅰ型，其特征为交感神经维持痛和相关的感觉异常、血流异常、运动系统异常、表面和深层结构的营养变化。目前尚无确切的证据显示肩关节半脱位与肩痛相关。肱二头肌肌腱炎常引起肩前部慢性疼痛，在外展、外旋时肱骨结节间沟出现疼痛，进一步可能进展为粘连性关节囊炎。肩袖撕裂、肩撞击综合征及粘连性关节囊炎都是脑卒中后肩痛的可能原因。肩带的稳定性靠肌肉、肌腱、韧带和关节囊等，脑卒中后这些稳定机制及生理运动模式遭到破坏，临床上即发生冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、肱骨大小结节骨髓炎、肩锁韧带炎、关节囊增生等。卒中后肩痛可直接影响上肢主动或被动运动，影响上肢功能恢复，还可导致心理障碍，严重者影响患者整体功能恢复，增加康复干预时间和住院时间。

目前临床上对PSSP的治疗往往采用个体化综合性治疗方案，包括运动疗法、物理因子治疗、针灸、推拿、药物、阻滞等。运动疗法的软组织松动技术和关节松动术分别针对相应的关节外和关节内因素进行系统广泛处理，通过牵张手法作用于张力高的肌群、促通技术和肌力训练作用于瘫痪肌群，改善和恢复关节运动的生理轨迹，以改善肩痛。研究显示上述方法可使卒中后肩痛患者不同程度获益。然而个体化综合性治疗方案很难推广，探索一种有益于大多数患者，且治疗程序相对固定的方案具有现实意义，以更好地适用于非专科及基层医疗机构的医务工作者。郑州大学第一附属医院康复医学科将治疗手法应用于卒中后肩痛患者，取得较理想的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料郑州大学第一附属医院2018-03—2020-05 收治脑卒中并发肩痛患者185例，男99例，女86例；年龄41～72岁；病程2～16 周；出血性脑卒中76 例，缺血性脑卒中109 例；软瘫期48 例，痉挛期137 例。观察组92 例和对照组93 例，2 组患者治疗前VAS 评分、FMA-U 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般情况比较 （±s）Table 1 Comparison of general conditions of patients in the two groups （±s）

表1 2组患者一般情况比较 （±s）Table 1 Comparison of general conditions of patients in the two groups （±s）

组别观察组对照组t/χ2值P值n 92 93病程4.26±2.23 4.17±2.45 0.471 0.542年龄/岁54.56±11.19 55.24±10.22 0.131 0.683性别（男/女）49/42 50/44 0.126 0.674 VAS评分（分）6.23±1.76 6.18±1.73 0.053 0.745 FMA-U评分（分）7.57±5.27 7.89±4.67 0.217 0.812

纳入标准：（1）诊断需同时符合《中国脑血管病防治指南》（2010版）诊断标准和《中国康复医学诊疗规范》肩痛的评定标准［3］；（2）生命体征平稳，卒中危险因素控制平稳，积极并主动配合治疗者；（3）签署肩痛程序化模式治疗及临床研究知情同意书。

排除标准：（1）丘脑病变所致的肩或肢体疼痛者；（2）外周神经源性肩痛者；（3）卒中前确诊的运动、感染、风湿、肿瘤等相关的关节病及关节痛者；（4）卒中前存在未明确的肩痛及肩关节运动障碍者；（5）认知障碍不能主动配合康复治疗者；（6）家属或照护人员不能完成治疗外必须配合的预防措施。

1.2 治疗方法一般治疗：（1）二级预防药物并合理管控血压、血糖、血脂等危险因素；（2）在无痛范围内进行肩关节前屈和外展的主被动活动；（3）采用常规神经促通技术促进瘫痪肢体的功能恢复；（4）避免日常活动中对上肢的拉拽动作；（5）坐位或立位时给予上臂向上的必要支撑，维持肩关节的生理关节位置，避免关节囊、韧带、肌肉的持续牵拉；（6）对日常生活注意问题，如良姿体位摆放予以详细的指导和解答。

观察组由运动治疗师予以指导、训练及宣教。（1）降低肌肉张力：采用牵伸技术改善胸大肌、胸小肌、肩胛下肌、肱二头肌肌肉张力，每块肌肉治疗2 min，最大紧缩位时维持6～10 s，2 次/d。软瘫患者虽然肌张力低下，然上述肌肉存在适应性短缩的潜在趋势，故仍依据此法治疗。（2）关节活动度训练：肩胛胸壁关节，分别做上提、下降、向上旋转、向下旋转，每个方向3～5 次，2 次/d；肩关节，外展、外旋＞90°时需助手同时完成肩胛胸壁关节的向上旋转，每个方向3～5 次，2 次/d。（3）软组织松动术：对肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带、肱二头肌长头肌腱、肱二头肌短头肌腱施力，方向垂直于肌纤维走向，施力大小以患者不产生疼痛为度，每个部位松动1～2 min，2 次/d；盂肱关节囊，主要是以后方关节囊松动为主，健侧卧位，肩前屈90°，施力方向自后向前，松动2～3 min，2次/d。（4）关节松动术，盂肱关节采用滚动、旋转、滑动、挤压、振动手法，做肱骨头相对于关节盂在矢状面、额状面、横截面上的滑动与滚动，选择3、4 级手法，以不引起明显疼痛为宜，1次/d，每次10 min；肩锁、胸锁关节采用滑动手法，选择3、4 级手法，以不引起明显疼痛为宜，1 次/d，10 min/次；肩胛胸壁关节采用牵伸、振动、滑动手法，以不引起明显疼痛为宜，1次/d，10 min/次。

1.3 评价方法（1）疼痛视觉类比法（visual analogue scale，VAS）：量化肩关节被活动时肩部痛的程度，用以分析程序化手法治疗与脑卒中后肩疼的相关性。（2）Fugl-Meyer 偏瘫运动功 能 上 肢 评 定（Fugl-Meyer assessment，FMA-U）：用以分析程序化手法治疗与上肢功能活动的相关性。观察组和对照组均在治疗前和治疗4周采用上述两种评价方法进行评定。

1.4 统计学方法运用SPSS 19.0 软件进行数据分析。2组患者治疗前和治疗4周后VAS和FMA-U评分属于连续性变量，呈正态分布，以均数±标准差（±s）表示。2组性别比较采用卡方检验。2 组一般资料、治疗前后VAS 和FMA-U评分及治疗后评分下降程度比较采用t检验，组间治疗前后VAS和FMA-U评分比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与治疗前相比，2 组患者治疗4 周后VAS评分下降，FMA-U评分增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后VAS评分下降和FMA-U 评分提高程度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～3，图1～2。

图1 2组治疗前后VAS评分比较Figure 1 Comparison of VAS scores before and after treatment in the two groups

表2 2组患者治疗前和治疗4周后VAS评分比较 （±s）Table 2 Comparison of VAS scores before treatment and 4 weeks after treatment in the two groups （±s）

表2 2组患者治疗前和治疗4周后VAS评分比较 （±s）Table 2 Comparison of VAS scores before treatment and 4 weeks after treatment in the two groups （±s）

组别观察组对照组t值P值n 92 93治疗前6.23±1.76 6.18±1.73 0.437 0.592治疗4周1.21±1.12 4.62±1.36 4.658＜0.05 t值12.527 6.415 P值＜0.05＜0.05

3 讨论

PSSP 是脑卒中后并发症之一，可影响上肢运动及感觉功能的恢复［3］，导致患者睡眠和心理障碍，表现为抑郁、焦虑、入睡困难等［4-5］，造成患者的日常生活活动和生活质量受到严重影响［6］。PSSP 患者的发病率男性高于女性，可能与姿势不良、护理不当、错误的治疗方案有关［3，7-11］。左侧肢体瘫痪患者PSSP 的发病率高于右侧肢体瘫痪［12］。PSSP 可分为神经源性疼痛和局部病变引起的疼痛［13-14］，神经源性肩痛包括中枢性疼痛和肩胛上神经、腋神经等外周神经痛的肩部表现［15-17］。研究纳入病例不包括神经源性肩痛，故此处不做讨论。

表3 2组患者治疗前和治疗4周后FMA-U评分比较 （±s）Table 3 Comparison of FMA-U scores before treatment and 4 weeks after treatment in the two groups （±s）

表3 2组患者治疗前和治疗4周后FMA-U评分比较 （±s）Table 3 Comparison of FMA-U scores before treatment and 4 weeks after treatment in the two groups （±s）

组别观察组对照组t值P值n 92 93治疗前7.57±5.27 7.89±4.67 0.524 0.762治疗4周32.45±5.25 11.59±4.38 6.137＜0.05 t值8.923 5.214 P值＜0.05＜0.05

图2 2组治疗前后FMA-U评分比较Figure 2 Comparison of FMA-U scores before and after treatment in the two groups

引起PSSP 的病因和机制目前仍有争议［1，18-19］，更多的学者认同以肌张力异常、关节囊挛缩、肩关节半脱位、肩手综合征、误用综合征因素为主［8-9，20-22］。肩关节是由盂肱关节、肩胛胸廓关节、肩锁关节、胸锁关节共同组成的复合关节，其稳定机制分为静态和动态稳定，静态稳定依赖于关节周围的结缔组织，动态稳定依赖于肌肉肩胛带周围的肌肉，脑卒中后肩带周围肌肉瘫痪、肌张力异常，使得关节稳定机制丧失［23-25］，导致正常的生理运动轨迹的力学发生改变，这种力学改变后的对线不良均对上肢有不利影响。因肩关节是复合关节，在肩部运动中常是由多关节协同运动，卒中后肌肉力学的改变导致肩胛-肱骨节律紊乱，使得主动及被动运动做肩外展、上举时，肩峰下空间组织受到肱骨结节撞击性挤压引起疼痛［26-27］。目前PSSP的治疗方法有局部注射，包括关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘内注射等；物理因子治疗，包括超短波、直流电、干扰电刺激、功能性电刺激、激光、超声波等；运动疗法，包括肩胛带控制训练和神经松动术等［28-30］；肩关节稳定装置，包括肌内效胶贴、矫形器、肩吊带等；传统中医药治疗包括针灸、推拿、中药熏蒸等［31-32］；精准化护理及健康教育。

首先，通过手法最大化降低过高的肌张力，降低肌群之间张力差距。卒中患者肌张力异常包括肌张力低和肌张力增高，二者可以并存，患者主动运动时这些强弱不均的肌肉张力在运动功能障碍的基础上力学平衡遭到破坏［33-35］，肩峰夹击、肩袖损伤、肱二头肌腱损伤，甚至腋神经及肩胛上神经受牵扯而损伤，出现肩部疼痛。其次，采用辅助手法使肩前屈或外展活动时的肩带运动轨迹尽可能接近生理状态，卒中后瘫痪的肩胛回旋肌及痉挛的肩胛后缩肌会让肩胛骨外旋变得困难，正常的肩胛肱骨节律遭到破坏，原本是由肩胛胸壁关节和盂肱关节协作完成的肩部活动，若只活动盂肱关节且范围过大时就会导致部分关节囊及韧带等静态稳定关节的组织出现损伤，所以要预防因肩胛肱骨节律异常可能导致的损伤，在肩部主动或被动大范围活动时必须保证肩胛骨完成生理性的外旋动作轨迹，以减少误用发生，有效避免损伤所致的肩痛。同时，肩部的活动尽可能在肩胛平面上去做，肌肉瘫痪后原本的生理运动轨迹完全丧失，非肩胛平面上的肩部活动会夹挤肩峰下空间的软组织而出现肩痛。最后，采用软组织松动技术和关节松动术，针对肩痛常发生的部位进行手法处理。肩带的稳定性靠肌肉、肌腱、韧带和关节囊等，脑卒中后这些稳定机制遭到破坏，就发生冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、肱骨大小结节骨髓炎、肩锁韧带炎、关节囊增生等。软组织松动技术和关节松动术分别针对相应的关节外和关节内因素进行系统广泛处理，以消除肩痛症状。

采用程序化手法治疗，进行4周的临床观察，通过对肩痛患者运动时的VAS 评分和Fugl-Meyer上肢运动功能评分进行评定，观察相互关联性。选择4 周作为观察的节点是鉴于卒中患者上肢偏瘫运动功能恢复时间较长，更好地观察并发肩痛后是否对偏瘫功能造成影响。本研究发现，2组患者治疗前后组内对比均明显改善，组间比较显示观察组优于对照组。分析可能原因：手法治疗在于针对常出现病灶的靶位置进行广泛性的治疗，推测肩痛患者未出现异常体征或辅助检查尚未发现问题的部位并非没有病变或仅处于功能异常阶段，而手法广泛性的治疗可以防范于未然；程序化手法治疗方案能够从纠正肌张力异常到强调生理状态下的运动轨迹入手，更好地预防误用综合征发生；程序化手法治疗具有治疗的优势，减少了治疗师个人差异的因素，使得治疗更系统化。因此，程序化手法治疗能有效改善PSSP患者运动时的疼痛程度及上肢偏瘫运动功能，是一种便于临床推广的治疗方案。