品管圈在降低腹膜透析患者相关性腹膜炎感染率中的应用

郭佳，邓笠，刘大双，梁艳，罗纪聪(通信作者)

（1.贵黔国际总医院肾内科，贵州 贵阳 550024；2. 陆军军医大学第二附属医院，重庆 400037）

0 引言

腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)作为终末期肾脏病替代治疗方法之一，随着诊疗技术的提高且PD 具有保护残余肾功能、生活方式自由、社会回归率高等优点，被越来越多的终末期肾病患者所接受[1-2]。随着PD 技术的发展，PD 相关性腹膜炎发生率逐渐下降，但仍是PD 技术失败、影响患者生活质量和死亡的主要原因[3]。2016 年国际PD 协会（the International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD）指南建议将持续质量改进（CQI）管理理念运用在PD 相关性腹膜炎的预防中，在具体实施过程中发现问题，制定相关措施，不断调整和优化，降低腹膜炎的发生率[4]。因此，本研究于2019 年1月至2019 年12 月开展“降低PD 患者相关性腹膜炎感染率”品管圈（quality control circle, QCC）活动，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取实施品管圈活动前即2018 年1 月至2018 年12 月某三甲医院PD 中心300 例腹透患者发生腹膜炎59 例，共62 例次为对照组，其中男37 例，女22 例，年龄24～65 岁，平均（42.69±12.37）岁；文化程度：小学9 例，初中26 例，高中17 例，大专5 例，本科以上2 例；其中慢性肾炎综合征48 例，高血压肾病5 例，糖尿病肾病4 例，狼疮性肾炎2 例。同样选取实施品管圈活动后即2019 年1 月至2019 年12 月本中心380 例PD 患者中发生腹膜炎37 例，共38 例次为观察组，其中男26 例，女11 例，年龄25～67 岁，平均（42.28±11.27）岁；文化程度：小学6 例，初中17 例，高中10 例，大专3 例，本科以上1 例；其中慢性肾炎综合征31 例，高血压肾病3 例糖尿病肾病2 例，狼疮性肾炎1 例。两组患者各项基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组

该组一共8 名成员，由1 名专职PD 医生、5 名专职PD 护士、1 名营养师及1 名感控医生组成。

1.2.2 主题选定

根据临床工作现况进行分析，圈员们通过头脑风暴拟定了5 个备选主题，针对5 个备选主题就其“重要性”“迫切性”“圈能力”及“上级政策”，通过5-3-1 评价法进行评分，最终选定“降低PD 患者相关性腹膜炎感染率”为本次活动主题。

1.2.3 现状把握

通过查检资料，2018 年本中心300 例PD 患者中59 例患者发生腹膜炎，共62 例次。绘制与腹膜炎感染相关的流程图，并根据80/20 法则，确定了主要改善重点为：患者操作不规范和肠道感染，累计百分比为80.6%。

1.2.4 目标设定

计算出该中心2018 年腹膜炎感染率为0.32 次/患者年，改善重点为80.6%，每个圈员从工作年资、学历改善能力、主题改善能力（创造性、稳定性、应变性）相对权重进行打分，并计算出圈能力为54%，根据品管圈目标设定公式计算出2019 年要将腹膜炎感染率从0.32 次/ 患者年降至0.18 次/患者年。

1.2.5 原因分析

绘制鱼骨图分别对两大改善重点进行原因分析。通过对感染腹膜炎患者的调查及圈员的头脑风暴，从人员、物品、环境、方法四个方面分析患者操作不规范的要因；从人员、环境、方法、其他四个方面分析肠道感染的要因。8 名圈员就每条要因的可行性、经济性及圈能力，根据5-3-1 评价法进行打分，按照80/20 法则选出10 条要因。以“三现”原则为准则，对腹膜炎患者评估资料再次进行查检，确定了以下4 条要因为真因，即：操作培训不到位、换液环境不合格、饮食宣教不到位、患者依从性差。

1.2.6 对策拟定与实施

8 名圈员通过头脑风暴、临床工作经验及查阅文献，对每条真因制定相应的对策，并对每项对策就其可行性、圈能力、迫切性，按照5-3-1 评价法进行评分。经全员讨论，参考得分顺序，根据80/20 法则选定主要对策，因有些对策具有共性，最终合并为两大对策组：建立多元性全程培训体系；构建完善的延续护理服务模式。按照品管圈活动PDCA 循环法进行对策实施。

1.2.6.1 建立多元性全程培训体系具体实施内容为

① 对PD 患者分三阶段进行培训，即腹透置管术前、置管术后及随访时再培训。置管术前让患者了解PD 的基本原理、感染腹膜炎的潜在风险、术前预防便秘腹泻等，让患者做好后期PD 治疗的心理准备，并且树立信心；评估患者的基本情况，为患者制定个体化培训方案打下基础。置管术后进行个人卫生及饮食宣教；待患者病情稳定时，对患者及家属进行操作及理论知识的培训，并进行换液操作和理论考核，合格者方能自己进行换液操作，否则进行再培训。随访时再培训主要是针对患者的个体情况进行查漏补缺。②五定：即定点、定课程表、定护士培训、定培训资料、定学习风格。对患者的培训规定了统一的培训地点；为患者制定了为期一周的课程表；由指定的专职PD 组护士进行患者培训；以《PD 标准操作规程》为主要培训资料，《PD 居家指导》为辅助材料；根据置管术前对患者的评估，针对不同的患者采取不同的学习风格，包括视觉型、读写型、听觉型及运动实践型[5]。③个体化饮食方案，营养师针对不同患者的病情需要，制定出个体化饮食方案，并随访时进行调整。④圈员为提高自身营养知识水平，积极报考营养师并获得营养师专科证书。

1.2.6.2 构建完善的延续护理服务模式具体实施内容为

①组建延续护理团队，由护士长、2 名专职PD 医生及5名专职PD 护士组成。护士长制定延续护理方案及协助实施；医生主要负责门诊随访和再入院患者的管理，参与健康教育；实施护士责任制，护士分组管理患者，负责本组内患者的随访工作、健康教育及资料收集。②随访形式多样化，在原有的门诊随访、电话随访及家访基础上，增加网络随访。③建立三级监督体系，由护士长-护士-家属构成。护士长每月对护士的随访管理工作及进行检查；对依从性差的患者，护士加强随访频次及健康教育；家属在患者日常生活中发挥积极协助作用及有效督导。④运用PD 远程管理平台。PD 远程管理平台分为医护端和患者端，不仅可以在线监测患者的居家治疗数据，也是医患之间进行沟通的桥梁。通过医患沟通可以有效避免腹膜炎的发生，或者及时发现腹膜炎以免耽误治疗。⑤增加家访次数并制定家访内容。其内容主要为：患者换液间的布局是否合理，对消毒液和紫外线灯检测是否正确，换液间清洁消毒流程是否合理等。

1.2.7 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s)表示，计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验，P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

有形成果：经过品管圈活动对策实施后，2019 年380 例PD 患者发生腹膜炎37 例，共38 例次，腹膜炎感染率为0.17次/ 患者年（P<0.001）。（见表1）目标达成率为107.1%，进步率为46.9%。

表1 两组腹膜炎感染率的比较时间 总例数 腹膜炎例数 腹膜炎例次 患者透析年 腹膜炎感染率（次/患者年）2018 年 300 59 62 193.75 0.32 2019 年 380 37 38 223.5 0.17

通过品管圈活动，圈员们在品管手法、创新能力、团队精神、凝聚力、解决问题的能力、责任感及沟通协调能力方面较品管圈活动之前均有较大提升。（见表2）

表2 品管圈活动前后有形成果和无形成果比较

3 讨论

PD 相关性腹膜炎是PD 主要并发症之一，长期严重腹膜炎会引起腹膜结构和功能的改变，最终导致腹膜功能丧失[6]，因此采取有效措施预防腹膜炎的发生至关重要。2016版ISPD 指南指出：每个中心腹膜炎发生率每年应该不超过0.5 次/患者年，但在一些PD 中心，总的腹膜炎发生率低至0.18～0.20 次/患者年[4,7]，本中心2018 年腹膜炎发生率为0.32次/患者年，虽然达到其规定范围内，但比起这些中心还有一定的差距，因此针对本中心腹膜炎发生的相关因素，采取有效措施从而降低腹膜炎的发生，是目前亟待解决的问题。

贫血、营养不良，肠道感染，操作不规范等因素是引起腹膜炎的重要原因[8-9]。Kosmadakis[10]等报道肠道PD 患者常出现肠道功能紊乱，表现为便秘和腹泻交替，在肠道免疫功能差时，肠道内的正常细菌可通过淋巴系统或直接通过减弱的肠壁进入腹腔，从而引起肠源性腹膜炎。张晓燕研究显示PD 患者正确的外出口护理和严格的无菌操作知晓率低，比如“戴口罩、规范操作”的合格率仅为12.74%[11]。本研究通过对2018 年发生腹膜炎的患者进行查检，发现患者操作不规范和肠道感染是发生腹膜炎的主要问题所在，这与文献报道一致[12-14]，但文献并没有进一步分析导致这两方面问题的原因是什么。我们为达到改善目的，对患者操作不规范和肠道感染进行深度解析，发现操作培训不到位、换液环境不合格、饮食宣教不到位、患者依从性差是患者发生腹膜炎的真正主要原因。

品管圈作为持续质量改进最行之有效的科学管理工具[15]，可帮助医护人员以团队的形式有计划有步骤科学解决临床工作中的实际问题，已广泛应用于医疗、医技、行政、后勤管理等领域[16]。本次品管圈活动，研究组通过构建多元性全程培训体系和完善的延续护理服务模式，运用于2019 年腹膜炎的预防管理实际工作中，结果显示该中心2019 年腹膜炎感染率由2018 年的0.32 次/患者年下降为0.17 次/患者年，并超越目标值0.18 次/患者年，差异有统计学意义（P<0.05）。为再次验证此次对策拟定与实施是否有效，2020 年继续按原对策进行实施，腹膜炎感染率为0.16 次/患者年，效果维持良好，由此可见，所采取对策有效。

总之，通过品管圈手法的运用，对腹膜炎发生的原因进行了一层一层地分析并找出真因，针对真因制定出切实可行的对策并进行实施，对工作流程进行优化，在此过程中取得一些有形和无形的成果，从而让患者在PD 生涯中尽量规避腹膜炎的发生。另外，此次品管圈活动的开展，圈员不仅学会了品管手法的运用，还提高了大家的责任感，增强了团队精神和凝聚力，全面提升了医疗护理质量，为护理工作持续质量改进奠定了基础。