研究病案书写质量对疾病编码正确性的影响

许春艳

（广州市中西医结合医院，广东 广州 510800）

病案即由医疗机构病案管理部门按照相关规定保存的规范记录患者疾病表现、诊疗过程的档案，也是临床教学、科研的基础资料与医学科学的原始档案资料[1]。病案可反映患者疾病变化情况，并详细记录患者诊疗过程、最终归转情况、治疗结果等。疾病编码即经编码对疾病诊断及相关健康问题予以表示，并可按照疾病特征对标准予以分类，以有效分类管理、分析及保存疾病，实现疾病管理数字化，以利于医疗机构整体医疗服务质量提高[2]。目前，临床在进行疾病分类编码时严格遵照国际疾病分类（ICD）进行。其中，ICD-10、ICD-9-CM-3 分别为疾病诊断分类、手术操作分类[3]。若医疗机构疾病编码出现错误，则较易使临床检索疾病信息或是对患者病情进行分析时发生失误，并最终对医疗机构整体医疗质量造成影响。本文主要探究病案书写质量对疾病编码正确性的影响，分析相关原因，并制定相应的干预措施，以利于医疗机构疾病编码准确性提高，现做如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2020年9月至2021年9月期间因病案书写质量问题所致疾病编码错误的80 份病案资料予以回顾性分析。所有病案书写均由工作经验超1年的医务人员进行，病案涉及患者均在我院接受正常诊疗。

1.2 方法

经归类分析法对本次研究的80 份病案予以分析，先对病案内患者病情变化、诊疗过程、治疗结果等记录的客观、完整与连续情况进行分析，再分析同一问题出现病案质量差异致使患者疾病编码错误的归类，并对不同病案书写质量问题影响患者疾病编码正确性情况予以总结，据此提出相应的改进措施。

2 结果

如表1示，经对80 份病案书写质量问题所致疾病编码错误病历的统计，其中病案首页诊断书写缺乏规范性、体格检查与病史内容不符、未填写死亡原因或选择错误、未完整书写病程记录、手术记录不全面、未将辅助性检查报告纳入病历等为疾病编码错误的原因，其中主要原因为病案首页诊断书写缺乏规范性，约占40%。

表1 病案书写质量问题统计

3 讨论

目前，疾病分组通常按照国际疾病分类ICD-10 进行编码，即经ICD-10 将疾病诊断、健康问题词句等转为编码，以便于临床保存、检索与分析相关疾病，实现数字化管理[4]。按照ICD-10 要求，目前疾病诊断由病因、病理、部位、临床症状四部分组成，这就需要临床在书写患者病案时做到全面与详细，以确保编码正确。但在实际应用过程中，临床多因素均可对病案书写质量造成影响，以至于相应医疗信息录入环节出现差错，进而使疾病编码出现错误[5]。经本文研究可见，病案首页诊断书写缺乏规范性、体格检查与病史内容不符、未填写死亡原因或选择错误、未完整书写病程记录、手术记录不全面、未将辅助性检查报告纳入病历等均可对疾病编码正确性造成影响，现对其原因与改进措施做如下总结。

3.1 引发疾病编码错误的病案书写质量问题原因

3.1.1 病案首页诊断书写欠缺规范性

病案书写人员尚未熟记卫生部有关病案诊断书写的相关规定，对ICD 编码原则、诊断术语、诊断名称等不够熟知，也未对一病多码、多病一码予以全面了解，更有未了解患者疾病发证、发展与归转的情况，因此无法严格按照国际疾病分类标准、统一的疾病诊断名称填写主要诊断，进而导致病案书写规范性不足、质量参差不齐，从而引发疾病名称书写错误，从而导致疾病编码错误[6]。同时，病案人员较多，职称也存在差异，初级编码员较易因经验不足而未认真翻阅患者病历，仅盲目按照医师填写内容编码疾病，导致主要诊断编码、主要手术操作编码错误。住院时，对于专科患者来说，医生更重视患者转入后本科室诊治内容，缺乏对其他科室诊断情况的考虑，甚至忽略其转出科室时的疾病诊断情况，也易引发疾病编码错误，进而对医疗信息管理、科研案例资料检索、教研等造成影响。

3.1.2 体格检查与病史内容不符

临床在书写患者病史时存在遗漏情况，或是并未对患者主诉、既往病史、现病史以及体格检查内阳性特征等予以准确书写，导致临床有关先天性疾病、有害效应或是损伤中毒外部因素等主要诊断的编码的完整与正确性受到影响。

3.1.3 未填写根本死亡原因或选择错误

导致患者直接死亡的事件中最早的损伤或疾病即为患者根本死亡原因。未填写患者死亡原因或原因选择错误则无法正确编码、统计患者死因，导致病案无法用于流行病学调查、健康生活方式指导及相关法律法规制定等。

3.1.4 未完整书写病程记录

在进行日常病程记录时，若未完整、准确记录患者病情变化过程，缺乏医师病情处理意见记录，存在特殊治疗、检查操作内容任意更改以及药物名称、医嘱随便更改等情况，也易导致编码错误，使编码人员无法寻得临床诊治的合理、科学依据。

3.1.5 手术记录不全面

进行手术过程记录时，出现手术操作名称以及特殊方法、术中记录不完整等情况均可对疾病分类造成影响。手术操作编码正确性还可受忽略手术次要步骤、手术操作过程记录不完善、手术名称随意复制、手术记录模板过于简单等影响。

3.1.6 未将辅助性检查报告纳入病历

疾病编码对附加性质编码、主要编码有所规定，即：按照实验室检查、体征疾病特长缩减的病因明确与否进行归类，明确与未明确分别做附加性质编码、主要编码。对于肿瘤编码来说，部分与形态学、组织学与动态学分别归属主要组成部分以及形态学编码主要组成部分。为确保肿瘤编码正确应保证组织学诊断、疾病病因诊断准确性，则更需临床保证患者病历与辅助检查等资料完整与准确。若病历报告单、麻醉记录单、辅助报告单未纳入病案或丢失，则较易出现编码错误情况。

3.2 改进措施

3.2.1 强化计算机软件应用

医疗机构可结合自身工作需求适当优化、完善计算机软件，以强化病案首页编码质量以及诊断、治疗、病案书写质量、治疗情况监控。经使用计算机软件可在一定程度上保证在回收病案前发现问题，并及时予以解决。

3.2.2 强化病案书写相关人员岗前培训

在进修医师、实习医护人员新入职医院时，应做好岗前统一病案书写培训，并组织具有丰富经验的人员对上述人员病案首页填写、病案书写规范、疾病编码基础知识等予以培训，以提高新入院人员不同类型医疗文书书写规范性与正确性，提高其对病案书写正确的认知。同时，需促使医护人员在接触患者时形成良好病情记录的习惯，以确保患者诊治过程连续性与完整性，从而保证编码正确。

3.2.3 强化编码人员编码知识学习

强化病案书写人员疾病、手术编码相关知识学习，使其了解详细编码对于医疗工作的重要性。同时，应强化病案书写人员新技术、新方法学习，使其对DRGs 付费标准的内容、意义等有所了解，并知晓医疗收费系统对疾病编码提出的要求，进而使病案书写人员能够结合医院实际情况对精密医疗仪器设备使用价值予以了解，并能够明确疾病诊治时检查资料的重要性，并做好病案检查结果记录、保存，并获取完整性的辅助资料，以确保疾病编码正确。

3.2.4 强化病案质量检查人员培训

强化病案质量检查人员专业理论知识培训，使其充分掌握国际疾病分类情况，并使其知晓与医师日常沟通的重要性，并做好医院各类辅助检查报告的日常监督，以确保病案内容书写正确与规范。

3.2.5 督促疾病编码人员养成良好阅读习惯

强化疾病编码人员病案内容阅读习惯养成，使其在充分掌握国际疾病分类标准、原则与医学知识的同时，能够充分了解疾病发生、发生情况，并能够及时对病案中错误疾病诊断名称、手术操作名称予以纠正，进而确保疾病编码正确。

3.2.6 建立相应的奖惩制度

医疗机构设置质控部分，负责不定期抽查、审查、评估各科室病案质量情况，并定期对优秀病案进行评选，按照医院奖惩制度予以优秀病案科室或医师等相关人员适当奖励，以提高疾病编码正确率。

4 总结

病案书写质量密切相关疾病编码正确性，并可对患者后续诊治情况造成影响，需临床高度重视病案书写质量，以确保疾病编码正确性。