新建内镜中心验收时纯水系统染菌情况调查与处置

张枭然，阎 颖，千新玲，王 珩，陈向阳，宗士伟

(郑州人民医院 1. 感染管理办公室； 2. 基建与后勤保障部； 3. 检验科； 4. 医学装备部，河南 郑州 450002)

近年来，内镜技术的发展以及在临床上的广泛应用，为疾病的预防、诊断和治疗提供了更好的手段，发挥了重要作用[1]。内镜直接进入人体腔道，易接触到人体血液、分泌物等，如若清洗消毒不当，容易导致严重的医院感染事件[2-3]。2013年美国芝加哥一所医院发生了一起经内镜胰胆管造影术相关医源性感染暴发事件，导致10例患者感染耐碳青霉烯类肠杆菌，28例患者定植耐碳青霉烯类肠杆菌[2]。由于内镜结构复杂、管腔细长，且不能耐受高温、高压等特点，内镜的清洗消毒难度较大，需严格管控每一步骤[4-5]。郑州人民医院于2020年重新规划建设内镜中心，将以往分散管理消化内镜、纤维支气管镜、超声内镜等纳入集中管理。在验收过程中发现终末漂洗水菌落数明显高于《软式内镜清洗消毒技术规范(WS 507—2016)》[6]要求的10 CFU/100 mL。医院感染管理办公室随即联合相关部室对此进行调查，分析原因，制定处置措施，最终所有位点均未再检出微生物，内镜中心投入使用。现将调查与处置过程报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 新建内镜中心的纯水制备系统。新购入纯水系统与胃、肠镜手工清洗设备各2套，迁入胃、肠镜自动清洗设备各1台(已使用1.2年)与纤维支气管镜手工清洗设备1台(已使用0.5年)。

1.2 纯水制备流程 市政自来水经砂滤、活性炭滤及软化装置后制备为软化水，一级精密过滤后进入原水箱，一级反渗透后进入纯水箱，经过二次精密过滤与增压泵增压后进入内镜中心终端，内镜中心不需用水时，未使用的内镜清洗用水与直饮水经回水管道均返回纯水箱，见图1。

图1 纯水制备供给示意图

1.3 采样点设置 查找原因阶段，分段采集纯水制备与使用的各环节水样标本，共设置26个采样点，按照水路流动方向进行顺序编号。强化消毒效果维持时间监测阶段，采集进出7个清洗设备前后的水样标本，共设置14个采样点，采样点编号为6—19。每个采样点均采集1个标本，见图1、2。

1.4 采样培养方法 75%乙醇消毒采样点出水口后，打开水龙头1 min，使用无菌采样管收集水样，采样后2 h内送检。微生物实验室将水标本接种至血平板，23℃培养48 h，观察结果。

1.5 调查处置 根据纯水监测结果，逐段分次排查水路，改造水路并对纯水管路及内镜清洗设备进行强化消毒(每周五晚清洁消毒所有内镜洗消设备后，使用浓度为3 000 mg/L的过氧乙酸对纯水及其相关输水管道进行消毒，消毒剂在管路内循环10 h，再放水5 h[7])后，监测纯水直至合格。

1.6 水路强化消毒频次确定 分别在强化消毒后不同间隔时间(消毒后1、2、12周)对水路与内镜洗消设备进行监测，以确定消毒频次，监测结果采用中位数(Pmin，Pmax)表示。

图2 部分纯水采样点设置分布图

2 结果

2.1 首次调查结果 共采集标本26份，培养后制水段市政自来水、纯水制备位点均未见菌落生长；进入1、2号胃镜手工清洗设备前的纯水菌落数较高，经设备过滤后菌落数降低；纯水进入胃肠镜自动清洗设备后菌落数高于未经设备前；进入纤维支气管镜手工清洗设备前的纯水菌落数较高，经设备过滤后菌落数降低；进入值班室直饮水机前的纯水与纯水箱回水口检出的菌落数较高，见表1，检出的病原菌均为假单胞菌属。

表1 各位点水标本检测结果

2.2 处置过程 分段排查管路，边调查边处置，调查处置过程见图3。

图3 新建内镜中心纯水染菌事件调查及处置流程

2.3 强化消毒效果维持时间监测 每次监测采集14份标本。强化消毒间隔时间为1周时，第3周起未再检出病原菌；间隔时间为2周时，第8周进入内镜清洗设备前的14份纯水标本中有1份标本检出菌，染菌量2 000 CFU/100 mL，通过内镜清洗设备后的纯水未检出菌；间隔时间为4周时，第16周进入内镜清洗设备前的标本中有1份标本检出菌，染菌量3 500 CFU/100 mL，通过内镜清洗设备后的纯水未检出菌；间隔时间为12周时，进出内镜清洗设备的纯水均未检出细菌，见表2。

表2 强化消毒后不同间隔时间各位点纯水监测结果

3 讨论

内镜作为直接进入人体腔道的可复用医疗器械，其清洗消毒效果直接影响医疗安全[1]。而终末漂洗作为消毒后的最终漂洗过程，漂洗水的质量若不达标，可能使整个消毒过程功亏一篑[5,8-9]。

在新建内镜中心验收过程中发现终末漂洗水菌落数超标后立即展开调查，纯水采样点覆盖从纯水制备、运输到终端使用的全环节。监测结果显示制水段市政自来水、纯水制备位点未检出菌落，推测问题不在制水段。进入内镜手工清洗设备前、进入值班室直饮水机前、纯水箱回水口检出的菌落数较高，推断主要问题可能在纯水箱出水口至进入内镜清洗设备前的输水管道，排查输水段水路发现纯水管道与自来水管道部分相通，且每日工作结束后，未使用完的直饮水与内镜清洗水均需回至纯水箱。封堵纯水与自来水联通处，摘除位于盲端的直饮水机，在纯水箱回水口增加紫外线消毒设备，再次采取水标本检测发现进入内镜清洗设备前的纯水标本染菌量仍较高。李占结等[7]研究报道，新建内镜中心的新管道内含有大量微生物，因此，改进了回水管道，缩短不用水时形成的死水腔管道，并加大水压每日冲刷管道。

内镜清洗设备的滤芯对微生物有过滤作用[10-11]，然而随着使用时间延长，若超过其过滤负荷未及时更换，易造成二次污染。改造管道后再次监测发现，纯水进入迁入的旧内镜清洗设备前菌落数较低或未检出微生物，而通过设备后菌落数反而增加，提示滤芯的定期更换以及洗消设备定期清洗消毒非常重要。

经过4周的监测，纯水未再检出微生物，内镜中心正式投入使用。然而纯水系统的定期消毒与监测仍需重视[12-13]。王晓蕾等[12]在纯水系统消毒3个月后，监测发现进入纯水系统前的自来水检出菌落数为5 CFU/mL，经过纯水制备系统后增高为218 CFU/mL，纯水系统不仅未达到净化作用，反而成为污染源。因此，在内镜中心投入使用后，仍在消毒后不同间隔时间对纯水进行监测，充分验证强化消毒方案的效果，最终确定水路强化消毒频次为1次/12周。

本次调查中纯水标本的培养方式不同于《中国药典》中纯化水检测方法[14]，可能会对结果造成偏差。通过调查发现纯水与自来水管道相通，新铺设的纯水输送管道安装前未行冲洗消毒处置，清洗设备的滤芯未及时更换等是造成新建内镜中心验收不合格的原因。通过采取系列组合措施，各环节连续两次未再检出微生物，最终内镜中心投入使用，并确定了水路强化消毒的频次，希望本研究能够为其他医疗机构遇到类似问题提供参考。