治疗干预评分系统(TISS-28)在外科重症监护病房急性胰腺炎患者中的临床应用研究

王雪飞，任为正，赵庆华，赵永生，刘志伟，何 蕾

解放军总医院第一医学中心 肝胆胰外科医学部重症医学科，解放军总医院肝胆外科研究所，全军数字肝胆外科重点实验室，北京 100853

重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是急性胰腺炎中最危重的类型，死亡率居高不下，严重危及人类健康和生命[1]。SAP 患者病情重、变化快，治疗复杂，疗程长，需要内外科及其他多学科联合协作[2-3]，疾病进程的任何阶段均可能发生器官功能衰竭[4]，器官功能支持治疗往往在ICU 完成。由于缺乏便捷可靠的手段，在国内外三级医疗中心的ICU，部分胰腺炎患者受限于医护团队评估，难以准确预测疾病的严重程度及预后，或因自身恐惧焦虑情绪，大量患者长期占用ICU 医疗资源，造成不必要的ICU 医疗资源浪费和运转效率低下[5-7]。如能提高评估和预测准确性，必将有效减少不必要的ICU 资源占用。本研究回顾分析解放军总医院第一医学中心肝胆胰外科医学部重症医学科近5 年收治的急性胰腺炎患者相关指标，评估治疗干预评分系统(TISS-28)在急性胰腺炎患者病情严重程度及预后评估中的作用，旨在为提高ICU 资源的合理配置和优化急性胰腺炎的综合治疗效果提供思路及临床借鉴。

资料和方法

1 资料选取2015 年1 月1 日-2019 年12 月31 日解放军总医院第一医学中心肝胆胰外科医学部ICU 连续收治的急性胰腺炎患者临床资料。其中重症急性胰腺炎诊断标准参考2014 年中华医学会外科学分会胰腺外科学组诊治指南及修订后的亚特兰大分类[6-8]，即伴有持续(>48 h)器官功能衰竭的急性胰腺炎，器官功能衰竭使用改进的Marshall 评分进行评估。器官衰竭定义：循环功能不全[补液后收缩压＜90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]，肺功能不全(PaO2/FiO2＜301)，肾功能不全(补液后肌酐水平＞1.8 mg/dL)。

2 分组与方法 所有入组患者在入院当日进行TISS-28 评分，如果当日病情变化需重新进行评定，以第二次评分为准。该评分项目包括基础治疗、肾支持、代谢支持、呼吸支持、神经系统支持、心血管支持、特殊干预七类共28 项治疗干预措施[9-12]。按照表1[10]将患者分为密切监护组和非密切监护组，患者接受了1～ 6 类积极治疗项目中任何一项即可分入密切监护组，接受一般治疗项目的分入非密切监护组。患者基本治疗原则遵循指南要求，具体治疗方案由解放军总医院第一医学中心急性胰腺炎专病协作组制定和实施。该协作组成员相对固定，包含至少3 名肝胆外科医师及3 名肝胆外科ICU 医师，并由消化内镜、介入放射、营养科等相关学科专家提供技术支持。根据治疗结局是否发生院内死亡分亚组，收集患者入院、出院时TISS-28 评分，器官功能支持 (呼吸支持、肾功能支持、循环支持)情况，如患者在院期间接受手术治疗，收集患者首次围术期(术前及术后24 h)TISS 评分。

表1 基于TISS-28 评分项目的密切监护和非密切监护分组标准Tab.1 Grouping criteria of intensive and non-intensive care based on TISS-28 items

3 观察指标 收集患者年龄、性别、身体质量指数 (body mass index，BMI)、ICU 时间、发病至收治时间、入院后是否经外科干预介入治疗、微创手术次数、住院时间和治疗结局，并按照不同分组进行比较。

4 统计学方法 使用SPSS23.0 进行研究资料分析。符合正态分布资料的计量资料以表示。两组间的比较为成组t检验或校正t检验。非正态资料以中位数Md(IQR) 描述，两组间比较为Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验(统计量为χ2)。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1 患者的一般情况 2015 年1 月1 日-2019 年12 月31 日，解放军总医院第一医学中心共收治急性胰腺炎患者360 例，均在ICU 完成治疗。其中134 例符合密切监护组标准接受积极治疗，226 例为非密切监护组接受一般治疗。密切监护组134 例均为SAP(100%)，而非密切监护组180 例(79.6%)为SAP(P＜0.001)。两组比较，密切监护组平均年龄大[(47.8 ± 15.6)岁vs(44.5 ± 13.0)岁，P=0.004]，BMI 高[24.6(22.0～27.7) kg/m2vs23.4(21.0～26.0) kg/m2，P=0.018]，发病至收治时间短[24(3～47) dvs45(20～74) d，P＜0.001]，住院时间 长[30(18～62) dvs24(15～41) d，P=0.006]，ICU 时间长[10(3～23) dvs2(0～5) d，P＜0.001]。43 例患者在院期间死亡，死亡率11.9%(43/360)，死亡患者均为SAP，且均为密切监护组患者(32.1%vs0，P＜0.001)。见表2。

表2 密切监护组与非密切监护组急性胰腺炎患者一般情况比较Tab.2 Comparison of general conditions of patients with acute pancreatitis between the intensive care group and the non-intensive care group

2 密切监护组存活患者与死亡患者的临床特征分析 共134 例患者符合密切监护组标准进行积极治疗，其中91 例经治疗痊愈或好转出院，43 例死亡。与存活患者相比，死亡患者年龄更高[(55.9 ±16.8)岁vs(44.0 ± 13.5)岁，P＜0.001]，外科手术比例低(41.9%vs78.0%，P＜0.001)。死亡患者呼吸及肾功能支持比例均显著高于存活组。入院当日死亡患者TISS-28 评分显著高于存活患者[24(19～40)vs18(14～26)，P=0.003]。存活组患者首次手术术前[29(22～35)vs44(40～49)，P＜0.001]及术后[22(18～26)vs47(37～53)，P＜0.001]TISS-28 评分均显著低于死亡组。见表3。

表3 密切监护组SAP 存活及死亡患者的临床特征Tab.3 Clinical features of survival and death of patients with SAP in intensive care group

讨论

急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病，约20%的患者发展为重症急性胰腺炎，死亡率高达20%～40%[13-14]。由于高死亡率和长治疗周期，很多医院存在重症胰腺炎患者长期在ICU 住院的情况。解放军总医院第一医学中心于2010 年成立基于外科ICU 的多学科专病协作团队，收治初发和转诊的急性胰腺炎患者。本研究基于TISS-28 评分标准，根据是否进行了必须在ICU 完成的治疗，将急性胰腺炎患者分为密切监护组和非密切监护组，以分析两组患者在外科ICU 接受治疗情况，同时评估疾病严重程度及与患者预后的关系。解放军总医院第一医学中心收治的密切监护组患者接受的积极治疗项目多，以年龄大、BMI 高、早期外院转入患者多、病情危重、入ICU 时间长、TISS-28 评分高、死亡率高为主要特点。这组患者入院当日TISS 评分中位数19 分，患者死亡率11.9%，其中符合SAP 诊断标准的314 例患者死亡率为13.7%。值得注意的是，这组患者在院期间87.3%存在2 个以上器官功能衰竭，46.3% 合并3 个以上的持续器官衰竭；而非密切监护组均为接受一般治疗项目的患者，病情相对平稳，均治愈出院。虽然该组也有部分患者入住了ICU(四分位数0～2 d)，但治疗干预措施少，ICU 收治目的更多是为了监护和观察病情。此外，由于急性胰腺炎疾病特殊性，患者住院时间长，全部患者中位住院时间为27 d，部分患者经过治疗病情平稳后，应尽早转入普通病房以节约ICU 资源。

TISS 作为一种测量工具，最早由Cullen 等于1974 年构建[15]，后经在临床应用中不断演变和修订，形成至今沿用的TISS-28 评分系统，一般用于指导医疗资源的合理分配，或评估医护人员的工作量、患者的病情等[16-17]。TISS-28 通过患者所需要的治疗干预措施进行评分，在对护理工作量及工作强度进行定量测量的同时，也反映了患者病情的不同严重程度。有研究报道患者在ICU 治疗期间最后1 d 的TISS-28 评分与死亡率相关，当TISS-28 评分大于16 时可预测患者再次入住ICU[18]。一项纳入8816 例患者的研究显示TISS-28 平均分为20.19。多项研究表明患者入院、出院时的TISS-28 评分与患者预后结局密切相关[9,16,19]。

本研究中密切监护组患者病情危重，收治前经历了中位数24 d 的外院或解放军总医院第一医学中心其他科室的诊疗过程。部分患者转院前经过液体复苏和(或) 持续肾替代治疗、呼吸机治疗、血管活性药物治疗，或已经过外科治疗，需要准确评估患者所处的疾病阶段[4,15,20]。对于这部分患者，治疗方案的制定和手术时机的选择必须结合患者情况实现高度个体化，并在实施过程中不断修正。本研究密切监护组中部分患者，尤其是死亡患者，虽经历积极的器官功能支持治疗仍未获得手术机会；接受手术治疗患者中，首次手术后TISS 评分有效降低。SAP 的外科治疗已经进入微创化时代，解放军总医院第一医学中心以后腹膜入路微创外科干预为特色，本研究入组患者有229 例在解放军总医院第一医学中心接受手术治疗，其中155 例(67.7%)为微创经皮肾镜胰周坏死组织清除术[10,21-22]。SAP 治疗费用昂贵，患者的康复有赖于高度专业化的多学科团队和有序的治疗流程。准确判断需要接受ICU 治疗的SAP 患者，可有效提高ICU 的医疗效率、减少ICU 资源浪费、减少患者经济负担。不同医院的ICU 单元规模和医疗资源配置不同，对于重症急性胰腺炎患者的收治和转出应在考虑病情的同时根据自身医疗资源的运转情况和工作量综合决定。

综上所述，各单位和各亚专业ICU 可根据自身的特点和专业特色收治和转出患者，结合团队协作诊疗模式和微创外科适时干预，使SAP 患者在恰当的病情发展阶段接受最佳的ICU 监护治疗，利用TISS-28 评分对急性胰腺炎患者进行分级治疗管理，力争使急性胰腺炎患者获得最佳预后的同时促进ICU 医疗资源合理使用。