乳腺癌放化疗患者超声心动图及心电图特征分析

徐愫婕 叶逢松 武陈斌 吴爱菊 朱双媚

乳腺癌是女性群体中发病率最高的恶性肿瘤之一，当前临床关于乳腺癌的治疗方法已从单纯的手术切除发展到手术、化疗、放疗及内分泌治疗等多方法联合的综合治疗方式[1]。化疗药物的毒性较大，其中蒽环类药物可诱发心力衰竭、心肌缺血、心律失常等心脏功能损伤的不良反应[2]。大剂量的胸部放疗尽管可以更有效地杀伤肿瘤并延长患者生存期，但对患者造成的迟发性心脏问题更为显著[3]。目前，临床诊断心功能的方法主要是心肌酶学测定、心电图、超声心动图及心导管技术等，早发现及早干预放化疗后的心脏损伤，对于提高乳腺癌保乳率和疾病控制率均有重要意义[4]。本研究探讨放疗对乳腺癌患者心功能、心肌损伤的影响，旨在为临床乳腺癌放化疗后心功能的监测评估体系提供数据参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年4月至2020年6月丽水市人民医院肿瘤科收治的乳腺癌患者120 例，均为女性，其中放化疗（观察组）60 例，年龄34～58（43.9±7.4）岁；单纯化疗（对照组）60 例，年龄30～65（45.0±6.9）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。纳入标准：（1）经超声及病理学诊断证实为乳腺癌，且均为左侧乳房肿瘤；（2）均于本院接受改良根治术，术后愿意接受放化疗及其他相关检查；（3）患者放化疗前的卡氏（Karnofsky，KPS）评分≥70 分[5]。排除标准：（1）合并胸、肺部或食管恶性肿瘤的患者；（2）伴有心律不齐（心房颤动、房室传导阻滞）、心肌梗死病史、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病；（3）肺纤维化、肺气肿等；（4）其他系统的严重疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：LLW-FO-403），两组患者均签署知情同意书。

由表1 可见，两组患者的BMI、病灶直径、肿瘤淋巴结转移分型（tumor node metastasis classification，TNM）分期、病灶位置等比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 乳腺癌放化疗治疗 对照组采用多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇+ 曲妥珠单抗联合化疗：第1天，多柔比星60 mg/m2、环磷酰胺600 mg/m2静脉滴注，3 周为1 个疗程，连续治疗4 个疗程后停药，改用紫杉醇175 mg/m2、曲妥珠单抗6 mg/kg（首次剂量8 mg/kg）静脉滴注，3 周为1 个疗程，连续治疗4 个疗程后停药，改用曲妥珠单抗6 mg/kg 静脉滴注，3周为1 个疗程，持续给药1年。观察组在对照组治疗基础上加用放疗：以患侧乳腺和锁骨上、下淋巴结引流区作为照射靶区，每次剂量200 cGy，1 次/d，每周5 次，一共放疗25 次，总剂量为5 000 cGy。

1.2.2 心肌酶学指标检测 两组患者分别于治疗前、治疗中（观察组放疗第13～15 次，对照组化疗8个疗程结束时）及治疗后（两组治疗结束1 个月）取空腹静脉血3 mL，3 000 r/min 离心10 min，血清分离后-80 ℃冰箱备用待检。使用美国BD 公司全自动生化分析仪检测肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）、缺血修饰白蛋白（ischemic modified albumin，IMA）。

1.2.3 超声心动图检查 两组患者在治疗前、治疗中及治疗后（检查时间同心肌酶学指标），采用荷兰飞利浦超声诊断仪（IU22，探头频率2～4 MHz 相控阵探头）行超声心动图检查，观测指标包括：左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室短轴缩短率（shortening rate of left ventricular short axis，LVFS）、左心房室瓣舒张早期E 峰/A 峰（E/A）、左心室舒张末期内径（end diastolic diameter of left ventricle，LVEDd）、 左 心 室 收 缩 末期内 径（end-systolic diameter of left ventricle，LVESd）。

1.2.4 心电图检查 两组患者在治疗前、治疗中及治疗后（检查时间同心肌酶学指标），采用美国GE/MAC-5000 型12 导联心电图仪行心电图检测，观测指标包括：心率、校正后QT （corrected Q-T，QTc）时间、T 波异常率、ST 段异常率。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计软件，计量资料以 表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心肌酶学指标比较 见表2。

由表2 可见，治疗前，两组患者的血清CK、CK-MB、LDH、IMA 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组治疗中、治疗后血清CK、CK-MB、LDH、IMA 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组治疗中、治疗后血清CK、CK-MB、LDH、IMA 均高于治疗前，治疗后上述指标均低于治疗中，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者心肌酶学指标比较

2.2 两组患者超声心动图指标比较 见表3。

表3 两组患者超声心动图指标比较

由表3 可见，两组患者治疗前LVEF、LVFS、E/A、LVEDd、LVESd 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组治疗中、治疗后LVEF 低于对照组，且低于治疗前，观察组治疗中E/A 低于对照组，且低于治疗前，观察组治疗中LVEDd 高于对照组及治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组治疗后LVEF、E/A 均高于治疗中，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者心电图指标比较 见表4。

由表4 可见，两组患者治疗前的心率、QTc 时间、T 波异常及ST 段异常发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组治疗中QTc 时间、T波异常及ST 段异常发生率均高于对照组，观察组治疗中QTc 时间长于治疗前，治疗中、治疗后T 波异常发生率及治疗中ST 段异常发生率高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组治疗后QTc 时间、T 波异常及ST 段异常发生率均低于治疗中，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 两组患者心电图指标比较

3 讨论

乳腺癌是常见的恶性肿瘤，有报道显示乳腺癌已成为威胁我国女性健康的最严重的恶性疾病之一，以城市白领为代表的青年人群是本病的高危人群[6-8]。超过10%的患者在确诊时已出现了多发转移并错失最佳的手术治疗机会，需要放化疗等进一步治疗。

作为临床常用的恶性肿瘤治疗方法，化疗常与放疗联合应用，但其具有多种毒性，包括广泛的心肌受损及血管闭塞等；有研究提示放化疗联合应用较单纯放疗或化疗对患者的心脏损伤更加显著[9-11]。本研究结果显示，观察组患者治疗中、治疗后的血清CK、CK-MB、LDH、IMA 水平均高于对照组。该结果提示进行化疗的乳腺癌患者若联合放疗则对患者的心肌损伤更加严重，这也与既往研究结果一致[12]。心脏受照射的体积和剂量是引起心脏损伤的重要因素，而放射线可损伤人体的毛细血管内皮细胞，进而损伤患者心脏微循环，在心脏微循环障碍的影响下更易出现心肌缺血、缺氧等功能性疾病。

超声心动图利用超声短波的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态，进而评价患者的心功能，具有较高的灵敏度[13-15]。本研究中两组患者的超声心动图指标变化结果显示，观察组患者治疗中、治疗后LVEF 低于对照组，治疗中E/A 测定值小于对照组。LVEF 是临床常用的监测蒽环类药物心脏毒性指标，相关研究提示化疗药治疗早期出现LVEF 短暂下降，可能对于阿霉素心脏毒性的发生属于灵敏的预测因子[16-17]。本研究中观察组患者治疗中的E/A 测定值低于对照组，提示超声心动图对于发现早期的放化疗心脏毒性具有一定的特异度，可考虑进一步研究和应用。

本研究结果还显示，观察组患者治疗中的QTc时间大于对照组，且观察组患者治疗中的T 波异常、ST 段异常发生率大于对照组。上述结果提示相较于单纯化疗，乳腺癌患者同时接受放疗对患者心肌损伤可通过心电图进行无创监测。QTc 时间和特定的室性心律失常即尖端扭转型室性心动过速有关，对判断心肌缺血程度、预测危险心律失常事件有重要价值，放化疗患者心电图异常中QTc 时间延长更为严重，提示可能触发心室颤动的可能性也更高[18-20]。放射线及蒽环类药物在患者体内剂量逐渐累积后可介导相关机制诱导心肌细胞死亡及心肌间质纤维化，心电图主要表现为T 波及ST 段改变。

综上所述，较单纯化疗，乳腺癌患者同时接受放疗对患者心功能、心肌损伤的影响程度更加明显，因此对于这部分患者可加强超声心动图及心电图指标的监测。