拥挤Kay图片视力表在学龄前儿童视力筛查中的应用

史沛艳 葛金玲 孙政 赵遵苹 党琳 李文华

作者单位：山东省济南明水眼科医院 250200

学龄前儿童处于视觉发育的关键期及敏感期，其视觉发育具有可塑性，进行学龄前儿童视力筛查有助于早期发现低视力并及时进行规范的诊断与治疗，具有重要的社会意义。在我国学龄前儿童视力筛查一般使用标准对数视力表，可是部分3岁左右的儿童仍然存在E字视力表的认知困难，如果换用图形视力表来检查，通过简单的学习和训练，几乎所有的儿童都能完成视力检查。

Kay图片视力表由Hazel Kay于1983首次介绍[1]，经不断改进，目前Kay图片视力表已成为国外尤其是英国等欧洲国家常用的儿童视力检查方法[2-6]，有关Kay图片视力表的相关检测结果在我国尚未见研究报道，本研究应用拥挤Kay图片视力表与标准对数视力表进行学龄前儿童视力筛查，研究拥挤Kay图片视力表与标准对数视力表测量结果的一致性，以作为标准对数视力表检查的补充。

1 对象与方法

1.1 对象

于2021年1—5月随机选取山东省济南市章丘区新龙幼儿园152名小、中班学龄前儿童进行全面眼科检查，包括裂隙灯显微镜眼前节检查，直接检眼镜眼底检查、眼位检查、眼球运动检查、标准对数视力表及拥挤Kay图片视力表检查、双眼非睫状肌麻痹验光检查，所有检查均获得儿童监护人同意，并签署书面知情同意书。本研究经济南明水眼科医院伦理委员会批准，伦审号：2020伦理审查（016）号，并遵循赫尔辛基宣言。

纳入标准：①年龄36～72 个月，生长发育正常；②经培训后可配合完成拥挤Kay图片视力表及标准对数视力表检查；③无眼部器质性病变；④验光仪筛查无明显的屈光不正（近视≤-1.5 D，远视≥+2.5 D，散光≥1.5 D[7]），无屈光参差。

1.2 方法

拥挤Kay图片视力表[5，8]是由Kay图片有限公司生产的双面印刷小册子（www.Kaypictures.com）。册中每页包含视力检测的2 个版本，每个版本中靴子、星星、房子、苹果、鸭子、汽车6 种视标随机出现5 个，5 个视标并排且均被正方形包围，每行视标相当于0.1 LogMAR单位，每个视标对应0.02 LogMAR单位，见图1。拥挤Kay图片视力测量范围为-0.20～0.70 LogMAR；E视力采用符合国家标准（GB11533-2011）的由广东省潮州市荣洲医疗器械厂生产的5 m标准对数视力表（粤潮械备20190017号）进行检查。视力检查选择在采光好、照明均匀、安静的室内进行；2种视力表按随机顺序检查，先检查右眼，再检查左眼，第一种视力表检查结束后，休息10 min，再进行另一种视力表检查。

1.2.1 检查前准备 在视力检查开始前教会受检儿童辨认E字开口方向，包括说出或指出E字开口方向。教会被检查儿童辨认拥挤Kay图片配套卡上的6幅图片，包括口头说出视标图案或进行相同视标的匹配。

图1.拥挤Kay图片视力表大小为40 cm×26 cm，左侧图为配套卡，供受检儿童学会命名视标及进行视标的匹配，中间图为视力表封面，右侧图为视力表内容Figure 1.Kay Picture Test Linear Crowded Book.The size of the Kay Picture Test Linear Crowded Book is 40 cm×26 cm,each page contains two versions.The left picture shows the matching card for the children to name and match,the middle picture shows the cover of the book,and the right picture shows the content of the book.

1.2.2 拥挤Kay图片视力检查 检查距离为3 m，视力表高度与儿童眼部平齐，遮眼板遮挡左眼，检查者用食指指示视标（不遮盖拥挤条），受检者逐一辨认，每个视标反应时间为5 s，如被测儿童能正确辨认3个及以上视标则进行下一行更小视标的检测，若不能正确辨认，则继续同一行视标检测，当一行中出现2个及以上的错误回答时终止检查，以相同方法进行左眼视力检测，检查结果称Kay视力，以LogMAR视力记录。

1.2.3 标准对数视力检查 检查距离为5 m，视力表1.0 行与儿童眼部平齐，遮眼板遮挡左眼，检查者用指示棒指示视标，从0.1行开始，视力<0.6时所有视标均辨认正确，方可进行下一行视标检测，视力≥0.6 时则可允许一个错误，以相同方法进行左眼视力检测，检查结果称E视力，视力以小数记录，转换为LogMAR视力用于统计学分析。

1.3 统计学方法

前瞻性自身对照研究。采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，数据不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，符合正态分布则以均数±标准差表示。儿童左、右眼Kay视力的相关性采用Spearman秩相关分析，因右、左眼视力高度相关，仅取右眼视力数据用于分析。2种视力表测得的视力的相关性采用Spearman秩相关分析（r<0.4 相关性较差，0.4≤r<0.7相关性较好，r≥0.7相关性较强），2种视力间的差异性采用Wilcoxon检验。采用Bland-Altman检验图分析2种视力表检查结果及左、右眼间Kay视力的一致性；采用Mann WhitneyU检验比较不同性别间Kay视力差异性，采用Kruskal-Wallis秩和检验比较不同月龄间Kay视力差异性。以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

经筛查152名儿童中有129名屈光状态正常且能配合2种视力表检查的儿童纳入本研究，其中男74例，女55例，月龄（52.3±7.0）个月，见表1。

表1.129名屈光正常学龄前儿童性别、月龄分布情况Table 1.Gender and age of 129 preschool children without refractive errors

2.2 152 名学龄前儿童2 种视力表检测配合程度比较

经统一培训后，有135（88.8%）名儿童可配合标准对数视力表的检查，152（100%）名儿童可配合Kay 图片视力检测，差异有统计学意义（χ2=18.007，P<0.001）。

2.3 129名屈光正常学龄前儿童右眼2种视力表测量情况比较

经检验拥挤Kay视力与E视力值均不符合正态分布（P<0.01）。测得右眼E视力LogMAR值为0.10（0.10，0.22），Kay视力值为0.10（0.09，0.10），将二者混合编制，标准视力表对应平均秩次为152，对应视力值为0.14 LogMAR，拥挤Kay图片视力表平均秩次为106，对应视力值为0.10，两者所测视力值相差0.04 LogMAR，经Wilcoxon秩和检验差异有统计学意义（Z=-6.124，P<0.001）。经Spearman相关性分析，2种视力表检查结果有较好的相关性（r=0.436，P<0.001），Bland-Altman检验结果显示95%的一致性界限为-0.11～0.21，98.4%的点在一致性范围内（见图2）。

2.4 不同性别、不同月龄间右眼Kay图片视力差异性

图2.129 名屈光正常学龄前儿童2 种视力测量方法测得视力差值的Bland-Altman散点图中间的实线代表2 种视力测量方法差值的平均数，上下2 条虚线代表2种测量方法差值的95%一致性界限的上下限Figure 2.The Bland-Altman plot showing the mean visual acuity against the difference between the two methods in 129 preschool children without refractive errors.The solid line shows the mean difference,and the upper and lower broken lines far away show the 95% limits of agreement.

129 名儿童按性别分为2 组，男74 名，视力为0.10（0.08，0.10），女55名，视力为0.10（0.10，0.12），经Mann-WhitneyU检验，不同性别之间视力差异无统计学意义（Z=-1.544，P=0.122）。

将纳入标准的129 名儿童按月龄分为4 组，经Kruskal-Wallis检验，不同月龄间视力差异有统计学意义（H=13.791，P=0.003）。通过表2可以看出，随月龄增长其对应的平均秩次总体有逐渐降低趋势。

表2.129名屈光正常学龄前儿童不同月龄的视力情况Table 2.Visual acuities of 129 preschool children without refractive errors in four age groups

2.5 同一儿童右、左眼间屈光状态比较及Kay视力相关性、一致性分析

129 名屈光正常儿童右眼等效球镜度（SE）为（0.02±0.57）D，左眼SE为（0.08±0.61）D，差异无统计学意义（t=-1.556，P=0.122），且右、左眼间球镜度及柱镜度差异均无统计学意义。同一受检者右、左眼Kay视力经Wilcoxon秩和检验差异无统计学意义（Z=-1.835，P=0.066），且两眼间有较强的相关性（r=0.83，P<0.001），见图3。Bland-Altman检验显示，右、左眼视力95%的一致性界限为-0.09～0.08，散点分布比较均匀，不存在特定趋势，其中84（65.1%）名儿童右、左眼视力是相等的，见图4。

图3.129 名屈光正常学龄前儿童右、左眼间Kay视力分布的散点图（r=0.83，P<0.001）Figure 3.Distribution of visual acuities between the two eyes of 129 preschool children without refractive errors (r=0.83,P<0.001).

图4.129 名屈光正常学龄前儿童右、左眼间Kay视力差值分布的Bland-Altman散点图95%的一致性界限为-0.09～0.08，84（65.1%）名儿童双眼视力是相等的。中间的实线代表2种视力测量方法差值的平均数，上下2条虚线代表2种测量方法差值的95%一致性界限的上下限Figure 4.The Bland-Altman plot of mean visual acuity against the difference between both eyes using the Kay Pictures test in 129 preschool children without refractive errors.95% limits of agreement was -0.09-0.08,84 children (65.1%) with equal visual acuity between right and left eyes.The solid line shows the mean difference,and the upper and lower broken lines far away show the 95%limits of agreement.

3 讨论

学龄前儿童最主要的视力障碍是弱视[9-10]，研究发现治疗后年龄越小越有可能获得正常视力[11]，法国斜视与小儿眼科协会（Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique，AFSOP）及美国预防服务工作组（The US Preventive Services Task Force，USPSTF）建议对3～5岁儿童至少进行一次视力筛查以发现弱视及其危险因素并尽早进行干预，避免对儿童产生终身影响[7，10-13]。2021 年新颁布的《0～6 岁儿童眼保健及视力检查服务规范（试行）》中强调根据不同年龄段正常儿童眼及视觉发育特点，为0～6 岁儿童提供13 次眼保健和视力检查服务，以早期发现儿童常见眼病、视力不良及远视储备量不足，及时转诊干预，控制和减少儿童可控性眼病及视力不良的发展，预防近视发生，其中学龄前儿童每年需进行1次视力筛查，并推荐采用国际标准视力表或标准对数视力表检查儿童视力。另外国内用于学龄前儿童视力筛查的还有ETDRS视力表、儿童图片视力表等[14-16]。美国小儿眼科及斜视协会（American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus）、美国眼科学会（American Academy of Ophthalmoloy）以及美国儿科学会（American Academy of Pediatric）[9]推荐使用 Lea Symbols和HOTV视力表，但学龄前儿童不认识英文字母、认知发展的个体差异等因素使视力的测量复杂化[17]。所以，针对不能完成标准对数视力表检查的儿童，选择一种易于辨识、测量结果可靠、可重复性好、标准化的视力表进行学龄前儿童的视力筛查显得尤为重要。拥挤Kay图片视力由Hazel Kay于1983首次介绍[1]，经过不断改进目前已广泛用于欧洲一些国家学龄前儿童的视力检查[6，8，13，18]。目前我国尚未有关拥挤Kay图片视力的研究报道，本研究用拥挤Kay图片视力表检测学龄前儿童视力，并和标准对数视力表检测结果进行比较，探讨拥挤Kay图片视力表在学龄前儿童视力筛查中应用的可行性，以用于不能完成标准对数视力表的学龄前儿童的视力筛查。

拥挤Kay图片视力检测被认为是识字前儿童视力检测的金标准，它是唯一经过充分研究和验证的图片视觉敏锐度测试，与字母和符号测试相比，可为年龄更小的孩子提供主观视觉敏锐度的测量，拥挤Kay图片测试的一个关键优势是2岁时测试率超过74%，到3岁时测试率上升到90%～100%[3，5]。拥挤Kay图片视力表遵循Bailey-lovie表设计原理[4]。该视力表中的6种视标可以很好地被学龄前儿童辨认，同时拥挤Kay图片视力测试与视力检测金标准如ETDRS及LEA视力表有很好的一致性[4]，该研究中拥挤Kay图片测试率达100%，所有学龄前儿童通过简单学习均可完成拥挤Kay图片视力表的检查。

众多研究中发现图片视力表的测量值要高于字母视力表，平均高0.088～0.16 LogMAR不等[5，8，17，19-20]，本研究同样证实了该结论，拥挤Kay 图片视力表检测结果高于标准对数视力表0.04 LogMAR。其视力高估的原因可能如下：（1）每个视标中的形状线索[17，21-22]，E字视标可根据较亮的开口方向来猜测视标的开口，但拥挤Kay图片可有更多的形状线索。（2）图片更能吸引孩子的注意力，使其更好地完成图片视力的检测。（3）测试距离的影响，拥挤Kay图片测试距离为3 m，标准对数视力表为5 m，短的测试距离可避免长距离及大空间的干扰[9]，孩子的注意力更集中。（4）儿童生长发育的影响，学龄前儿童对于左右的认知未充分发育完全[9，23]，同时视力检测更依赖于被检者的认知及沟通能力[24]。另外有研究发现当视标被盒子或条状物包围时，字母视标、图片视标、符号视标的视力降低程度是一致的，但字母视标被其他字母视标包围时，其拥挤效应增强，这也可能是导致拥挤Kay图片视力略高的原因[19]。研究过程中发现拥挤Kay图片视力与标准对数视力有较好的一致性，相关系数为0.436（P<0.001）。在双眼屈光正常且双眼屈光状态一致的儿童中，双眼拥挤Kay图片视力可重复性强。

该研究中，不同性别间拥挤Kay视力值差异没有统计学意义。不同月龄间儿童视力差异有统计学意义，从整体来看随年龄增长其视力呈增高趋势，这与国内外的研究结果是一致的[23，25]，同时也符合儿童生长发育趋势。但从表2 中可见，54≤～<61月龄儿童的平均秩次明显高于更低龄的儿童，但检查过后数据并无误。故我们分析，本研究纳入的屈光正常儿童是小瞳孔下屈光状态正常的儿童，出现表2的结果不排除受试儿童存在真正屈光不正的可能性；其次，陌生的检查环境对受试儿童心理有影响，可能对结果有一定影响。

综上所述，拥挤Kay图片视力表可用于学龄前儿童视力筛查的补充，但检查结果应注意调整，避免漏诊。该研究仅纳入屈光正常儿童进行检测，对于有屈光不正、弱视或眼部器质性病变等儿童拥挤Kay图片视力表与标准对数视力表的一致性与差异性及拥挤Kay图片视力表检查可重复性如何还需要进一步研究。同时拥挤Kay图片视力表与其他国内常用视力表相比结果如何也需要进一步探索。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明史沛艳：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。葛金玲：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修。孙政：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释。赵遵苹、党琳、李文华：收集数据；参与资料的分析和解释